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老年人健康管理服务规范 主讲人：陈健 安定区卫生局 背 景 卫生部2009年10月发布的《老年人健康管理服务规范》中明确规定我国65岁及以上老年人为国家基本公共卫生服务的对象。 《定西市安定区促进基本公共卫生服务均等化项目实施意见》（安卫发〔2010〕210号）文件。 国家基本公共卫生服务规范（2011年版）。 一、目 标 要 求 （一）通过实施老年人健康管理服务，每年对65岁以上老年人进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康教育指导，减少主要健康危险因素，有效的预防和控制慢性病和疾病发生，逐步使老年人享有均等化的基本公共卫生服务。 （二）开展老年人保健工作，为老年人做健康检查（测血压、心电图、血糖等），建立和逐步完善个人健康档案。 （三）老年人系统保健管理率2011年达到67%以上；健康体检表完整率达到90%以上。 二、职责与任务 乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站)： （1）依据《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》关于老年人健康管理的相关要求，组织内科、外科、五官科、妇科、检验科、B超、心电图、放射等科室人员，成立老年人健康管理技术指导小组，具体负责健康体检，健康指导和健康干预等老年人健康管理的实施工作，确保老年人健康管理的质量。 （2）每次健康体检结束后及时将相关信息录入健康档案，做到老年人健康管理与建立健康档案室、慢性病管理工作相衔接。 （3）及时掌握辖区内65岁以上老年人的人口增多、减少、死亡等信息变化及老年人基本情况。 （4）负责本辖区相关统计报表的分析和上报工作。 职责与任务 村卫生室： 负责收集辖区内老年人人口信息、告知服务内容、预约，对行动不便、卧床居民提供上门服务；开展健康体检、健康指导、随访等工作。 三、服 务 内 容 1、体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。 2、辅助检查：包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。 3、生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。 4、健康指导：告知居民健康体检结果并进行相应干预。 1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。 2.对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。 3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。 4.告知或预约下一次健康管理服务的时间。 六、考核指标 65岁及以上的老年人数=辖区总人口数 ×8%。 老年人健康登记管理率=接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上的常住居民数×100%； 老年人健康规范管理率=按照要求进行健康管理的人数/年内接受健康管理人数×100%； 老年居民健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区65岁及以上常住居民数×100% 健康体检表完整率＝抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表数×100％。 七、具体管理方法—分级管理 生活质量状态： 一级管理：缺乏或失去生活自理能力 二级管理：生活自理，健康状态不佳 三级管理: “三维健康”—身体、心理、社会状态 健康、保健工作目标 一级管理：积极预防 二级管理: “三早” 三级管理：防止或减少后遗症 八、具体管理方法—分级管理 健康、保健工作方式： （1）社区保健 （2）家庭保健 （3）自我保健 九、处 理 指导合理用药 健康教育： 1、健康饮食 2、戒烟、限酒、控制体重、体育锻炼 3、心理卫生 4、其他 常见健康问题指导： 疫苗接种、心血管疾病、骨质疏松、脑供血不足、震颤麻痹、认知障碍、慢支等。 意外伤害预防和救治 十、附件 附件1： 65岁以上老人基本情况登记表 附件2： 65岁以上老年人患病情况登记表 附件3：健康体检表 附件4：老年人生活自理能力评估表 65岁以上老人基本情况登记表 姓 名 性别 文化 程度 民族 是否独居 是否空巢 家庭住址 身份证号 健康状况 能否自理 主要病症 有无人照顾 服务需求 子女情况 姓名 联系电话 * *