老年心衰和缺血性心脏病课件.pptVIP

老年急性心梗的病理特点： 1、老年人复合病变多，临床症状重，并发症多，死亡率高。 2、老年人多支病变多 3、老年人易发生非Q波心梗和无痛性心梗 病因与发病机制 病因：绝大部分老年人存在2－3支冠状动脉粥样硬化病变。在此基础上，斑块破裂，继发血栓形成。少数由于冠状动脉强烈痉挛引起。 老年人心肌梗死 急性心肌梗死临床表现 典型表现： 先兆 疼痛 全身症状 胃肠道症状 心律失常 低血压和休克 心力衰竭 老年人临床表现差异很大。 老年人心肌梗死 老年人急性心梗的临床表现 1、多无前驱症状，往往找不到明确诱因。感染是常见诱因 2、症状典型者不多 3、无胸痛或胸痛轻微。老年人合并休克、急性左心衰、并发脑血管病、严重心律失常时，胸痛可被掩盖。 4、常以其他症状为首发症状：不明原因的心力衰竭、呼吸困难、血压明显下降、休克、脑卒中、意识障碍、表情淡漠等。 5、并发症多：心力衰竭、心室破裂、休克等。 老年人心肌梗死 根据梗死面积大小、有无并发症而不同。 血压下降程度是衡量心梗病情轻重的重要标志之一。 老年患者心梗后1－2天常可出现肺部少许湿啰音。有人可闻及奔马律。 老年人心肌梗死 老年人急性心梗的体征 心电图 ST段抬高性心梗特征性改变： ST段抬高、病理性Q波、T波改变 并有动态性改变 非ST段抬高性心梗： ST段下移、T波改变，呈动态变化 与不稳定性心绞痛的鉴别主要依靠心肌 损伤标志物及心电图的动态变化 实验室检查 老年人心肌梗死 持续ST段抬高应考虑哪些情况？ 左室室壁瘤 心包炎 肥厚性心肌病 早复极综合征 预激综合症 主动脉夹层 病毒性心肌炎 急腹症（如急性胰腺炎） 应激性心肌病（左心室球囊综合症） 颅内出血 气胸 组织坏死和炎症反应的相关检查 心肌坏死标志物（心肌酶、肌钙蛋白）：老年人心肌酶改变峰值较低，且达峰时间较成年人晚。 心电图及动态心电图：老年人无Q波心梗检出率较高 冠脉及左室造影：有重要价值 辅助检查：心向量图、放射性核素检查、超声心动图等，但不具有特异性。 实验室检查 老年人心肌梗死 此例患者心肌坏死标志物为何正常？ cTNI：起病3-4小时后升高，11-24小时达高峰，7-10天降至正常。 CK-MB：6-10小时开始升高，12小时达高峰，3-4天降至正常。 肌红蛋白：2小时内升高，12小时达高峰，24-48小时恢复正常。 CK、AST、LDH：6-10小时开始升高，分别3-4天、3-6天及1-2周内降至正常。 对老年人突然发生的原因不明的胸闷、恶心、呕吐、大汗淋漓、突发的心律失常、休克、心力衰竭、或高血压病人血压突然下降，都应考虑。 结合症状、体征、动态观察心电图及心肌坏死标志物的变化，可诊断。 老年人心肌梗死 诊断 不稳定型心绞痛 急性心包炎 肺动脉栓塞 主动脉夹层 急腹症 鉴别诊断： 老年人心肌梗死 一般治疗：基本同成年人。 药物治疗： 1、抗凝、抗血小板制剂：老年人抗凝应谨慎。阿斯匹林可使老年人受益。 2、β受体阻滞剂：小剂量开始，大多数老年人能较好耐受。 3、溶栓治疗：高龄不是拒绝溶栓的理由。应积极、谨慎地开展溶栓治疗。一般选尿激酶70－100万U。 4、硝酸脂类：可缓解心绞痛，但低血压、心动过速、右室梗死者禁用。 5、血管紧张素转换酶抑制剂：可降低死亡率，如无禁忌证应常规使用。 介入治疗：是安全有效的方法。冠脉内支架术和抗血小板药物同时应用，可巩固介入治疗疗效 老年人心肌梗死 治疗 急性心肌梗死的常见并发症 乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂 栓塞 心室壁瘤 心肌梗死后综合征 窦性心动过缓 房室传导阻滞 室速、室颤 常见并发症的治疗 ： AMI并发心律失常： 老年人心肌梗死 常见并发症的治疗 ： AMI并发心力衰竭： 可用利尿药，但忌过度。 洋地黄易中毒。 对多巴胺治疗易长产生依赖性 血管扩张剂 常见并发症的治疗 ： AMI并发心源性休克： 死亡率高 补充血容量 应用升压药 应用血管扩张剂 其他：纠正酸中毒、避免脑缺血、保护肾功能等 主动脉内球囊反搏 有适应症者应立即给予溶栓、PTCA或CABG治疗 老年人缺血性心脏病 室壁瘤 如影响心功能或引起严重心律失常，宜手术切除或冠脉搭桥 并发血栓 溶解血栓或抗凝疗法，心室内取栓等。 心脏破裂或乳头肌功能严重失调 手术治疗 并发症的治疗 ： 心肌梗死患者长期治疗 A asprin 抗血小板治疗(阿斯匹林、氯吡格雷)