23住院部各科科主任护士长医保工作管理制度.docVIP

深圳中海医院集团医保物价总监梁洪编著 《社会医疗保险制度与操作手册》内容之一 23住院部各科科主任、护士长医保工作管理制度 为规范我院医务人员的诊疗行为，保障参保人的基本医疗权益,根据社保有关法律、法规，结合院情，制定本制度。 1、科主任、护士长应定期组织科室医护人员认真学习《深圳市社会医疗保险管理办法及相关规定汇集、医保制度与操作手册》内容，做好学习笔记，实名参会签到，整理医保文件档案。 2、指导本科室医护人员在接诊医保患者的核卡行为，做到人卡相符住院。严禁冒名顶替住院，允许挂床住院（包括参保人住院期间离开医院，不在病房过夜），严禁涂改病历、弄虚作假等违规情况发生，若发现患者冒用社保卡住院，及时与医保办联系。 3、医护人员在接诊医保或无卡或自费患者，必须出示一式两联的《住院病友告知书》，请患者及其家属签字存档，第一联随医院病历留存，第二联交病友留存（见附23-3）。 4.加强参保人出入院管理，保证需要住院的参保人能够得到及时治疗，及时为符合临床出院标准的参保人办理出院手续，护士长严格把关，核对医嘱与实际费用的一致性；应当出院而拒不出院者，从医生确定出院之日起发生的一切医疗费用，由参保人自付；不得强行让未治愈的参保人出院；不得分解住院。 5.医生应当严格执行《深圳市社会医疗保险用药管理办法》有关规定，应遵守以下规定： 1）为参保人用药，对“限制使用范围”一栏有临床适应症、医疗机构级别、医师级别或科别具体规定的，要严格按规定使用该药品。2）用药要选择疗效好、价格合理的普通药，严格掌握使用贵重药、进口药。3）不滥用辅助药。4）、出院带药限于社会医疗保险目录内、属于治疗本人疾病所需的药品，一般控制在3天量，最多不超过7日量，不能带各种检查、治疗出院；因疾病疗程确需增加带药量的须经医保办同意（备案），但不能超过30天量。 6.在为参保人提供医疗服务时，应尽可能使用医疗保险支付范围的药品和诊疗项目，切实减轻参保人的负担。严格履行“告知”义务，将住院费用按自费与记账比例向参保人说清楚。 7.参保人因病情需要做各种检查时，应写好医嘱、病程分析。 8.住院参保人的检查和治疗，应坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗”的原则，注意控制住院标准，不搞分解住院，不推诿病人。 9.参保患者出院后，由于疾病原因确需在10天内再入院的，由主治医生开具入院通知书，并由科主任签字、医保办审核之后，在医院住院办理处解锁并办理网上医院“10天内住院登记”手续，以备今后社保部门对10天内再入院参保人的住院情况进行专项检查。 10.农民工医保患者转诊按照逐级转诊原则办理。对需要转上级医院治疗的参保人，必须由科主任签字，经医保办同意后方可转本市上级非营利性医院治疗。而其他医疗保险转诊需结算完本次住院费用后，按常规给予转诊。 一级及二级医院无权对参保人市外转诊。具有市外转诊资格的定点医疗机构：市三级医院或市级专科医院。 11.符合医疗保险外伤住院条件的参保人住院，应在病历记录中客观记录参保人受伤的时间、地点及原因，描述受伤过程（并附医院统一版社会医疗保险受伤证明书，见附表16-6）。 附23-1 办理社会医疗保险住院流程后部分： 导医护送并携带社保复印件到各病区住院科室---护士站---验人卡是否相符（在入院通知书按手印、签字、盖人卡相符章）---请主管医生接患者（医生在各医保复印件签字盖代码章、盖人卡相符章） 附23-2 无社保卡住院流程： 1）无卡入院时---住院病友告知书---未购买深圳市社保的，在结算方式勾选自费，注意必须在社保电脑号处---写上“无医保”字样---患者或家属签字方可生效。 2）无卡入院时---住院病友告知书---证实已有参保或在有效缴费期间---先自费入院---核对人卡相符---①出院时已领取到社保卡---由住院科室通知住院收费处---办理补记账住院手续；②出院时未领取到社保卡的---先垫付足额押金---待领取到社保卡后---到医院相关病区住院科室办理结算手续。 附23-3 深圳中海医院住院病友告知书 尊敬的病友： 您本次在我院住院，我院有关临床科室将尽最大努力予以治疗，并祝您早日康复! 1、您本次住院费用结算方式为□自费；□综合/住院医保；□离休/残疾军人医保；□工伤医保；□生育医保；□农民工医保；□少儿医保（选择时请打“√”）。 2、如您为社会医保住院病友，请遵守社保部门以下规定： ①非参加本市医保的病友,医疗费用报销事宜请及时咨询参保地社保部门，因未尽事宜导致的纠纷自负。 ②办理入院手续时应提供本人社会保障卡、身份证，在入院通知书上签名并按指纹；因生育范围内项目住院时，另需提供有效的婚育证明等材料。 ③办理入院手续时不能提供社会保障卡的，应在办理入院手续之日起3日内提供，逾期不提供的，其住院医疗费用不予记账。（若遇已参