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生产经营单位基本情况 填表单位(章)： 单位负责人签章： 填报部门负责人签章： 填表人签章： 填报日期： 联系电话： 生产经营单位基本情况 法人单位名称 单位代码 □□□□□□□□-□ 法人单位编号 填报单位名称（盖章） 通讯地址 邮政编码 填报单位负责人姓名 电 话 经济类型 1 国有经济 2 集体经济 3私营经济 4有限责任公司 5 联营经济 6 股份合作 7 外商投资 8 港澳台投资 9其他经济 所在行业 A 农、林、牧、渔业 K 房地产业 B 采矿业 L 租赁和商业服务业 C 制造业 M 科学研究、技术服务和地址勘查业 D 电力、煤气及水的生成和供应业 N 水利、环境和公共设施管理业 E 建筑业 O 居民服务和其他服务行业 F 交通运输仓储业及邮电通信业 P 教育业 G 信息传输、计算机服务和软件业 Q 卫生、社会保险和社会福利业 H 批发和零售业 R 文化、体育和娱乐业 I 住宿和餐饮业 S 公共管理和社会组织 J 金融保险业 T 国际组织 成立时间 占地面积 m2 行业管理部门 职工总数 人 固定资产总值 万元 年总收入 万元 年利润 万元 主要产品 是否为危险源单位 1 是 2 否 单位类型 所在区 所属派出所 所属消防站 是否涉及危险化学品 1 是 2 否 是否涉及剧毒化学品 1 是 2 否 营业执照登记机关 营业执照编号 经营开始时间 经营结束时间 所属委办 隶属关系 主管机关（行业主管部门） 法定代表人 法定代表人联系电话 法定代表人Mail 安全部门名称 安全主管人 安全主任人数 人 安全工程师人数 人 安全部门联系电话 安全部门管理人员数 人 安全部门大专以上毕业人数 人 安全部门具有技术职称人数 人 安全管理网络图文件名 已建立的安全制度 单位传真 单位网址 单位介绍 单位标志图片 视频文件名 音频文件名 备注 储罐区基本情况 填表单位(章)： 单位负责人签章： 填报部门负责人签章： 填表人签章： 填报日期： 联系电话： 储罐区基本情况 编号 储罐区名称 具体位置 省（市） 地（市） 县 所属危险源单位 所在区 所属派出所 所属消防站 是否在使用 1 是 2 否 停止使用日期 是否构成重大危险源 1 是 2 否 危险级别 1 一级 2 二级 3 三级 4 四级 所处环境功能区 1 工业区 2 农业区 3 商业区 4 居民区 5 行政办公区 6 交通枢纽区 7 科技文化区 8 水源保护区 9 文物保护区 联系电话 正常当班人数 人 存贮物质 储罐区面积 m2 有无防护堤 1 有 2无 防护堤所围面积 m2 储罐个数 罐间最小距离 m 设计贮存物质总量 实际贮存物质总量 主要危险因素 防范措施 主要问题 平面布置图文件名 罐区图片文件名 有无防护带 1 是 2 否 应急预案文件名 备注 贮罐基本情况 贮罐编号 贮罐名称 所属罐区 罐形状 1 立式圆筒罐 2 卧式圆筒罐 3 球形罐 贮罐形式 1 固定顶罐 2 浮顶罐 安装形式 1 地上 2 地下 3 半地下 贮罐材质 公称直径 m 容积 m3 贮存物质名称 物质状态 1 液态 2 气态 3 液、气共存 贮存去临界量 日常最大贮存量 m3 实际贮存量 m3 设计压力 MPa 实际工作压力 MPa 设计温度 ℃ 实际工作温度 ℃ 设计使用年限 年 投产时间 进料方式 1 管道 2 铁路槽车 3 槽车 出料方式 1 管道 2 铁路槽车 3 槽车 进料管道 直径 mm 设计压力 MPa 实际工作压力 Mpa 设计温度 ℃ 实际工作温度 ℃ 设计使用年限 年 启始投产时间 出料管道 直径 mm 设计压力 Mpa 实际工作压力 Mpa 设计温度 ℃ 实际工作温度 ℃ 设计使用年限 年 启始投产时间 有无安全阀 1 有 2 无 有无液位计/报警 1