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随访巩固期膳食指导 2型糖尿病高危个体强化生活方式干预管理 2008-10-6 一、课程概述 随访巩固期，随访间隔时间变长，干预对象对自我的要求也有所放松，慢慢又变回多食少动的生活状态，风险程度又有所提高，甚至有个别干预对象最终发生了糖尿病。糖尿病的预防是一个终生的任务，建立并坚持合理膳食、适量运动的习惯是消除危险因素、预防糖尿病的根本措施。 本篇从膳食的角度分析，如何利用食物交换分及食物糖负荷和生糖指数，更好的干预管理糖调节受损、代谢综合症以及单纯性肥胖的患者。 二、膳食相关病理生理 在流行病学调查显示，2型糖尿病大部分患者伴有肥胖，而肥胖症本身可引起胰岛素抵抗。即使以传统体重指标鉴定并不肥胖的患者，仍可能存在内脏有体脂的积聚，而内脏脂肪对胰岛细胞的损害也是明确的。所以在2型糖尿病高危人群中，通过合理膳食干预控制2型糖尿病高危个体的体重、腹围有着非常重要的意义： 1.内脏脂肪堆积是代谢综合征的重要特征，也是导致胰岛素抵抗的主要原因。目前认为内脏脂肪含量受遗传背景的影响，亚裔人群就具有脂肪容易堆积在内脏的特点。 2.脂肪在胰腺堆积后可造成β细胞功能障碍从而加剧胰岛素抵抗(IR)进程。 3.胰岛素抵抗是联系肥胖和糖调节受损（IGR）的重要环节。当机体出现胰岛素抵抗(IR)时，脂防细胞对胰岛素的反应性受损，IR还可使肝脏易于发生氧化应激，从而增加胰岛细胞负担。 4.肥胖时体内脂肪细胞肥大和增生，胰岛素受体下调，各种组织细胞表面的胰岛素受体数目减少，使能够发挥作用的受体数目受限，产生胰岛素抵抗。肥胖者脂肪分解合成代谢旺盛是另一个促进胰岛素抵抗的原因。故目前普遍认为肥胖是IR和高胰岛素血症的主要原因。 5.循证医学研究证明控制血糖水平的稳定即减少波动和控制餐后血糖，能更好的保护血管内皮，从而达到减少并发症的目的。 6.如果能控制胰岛素抵抗从理论上可以减少患者出现动脉粥样硬化和血栓形成的几率。 综上所述，合理膳食，可以减轻胰岛细胞的负担，有利于受损或负荷过重的胰岛细胞功能的恢复，还可以使肥胖者降低体重，减轻内脏脂肪的聚集，增加胰岛素受体的敏感性。因此，糖尿病高危人群只有长期坚持科学的饮食疗法，才能有效地控制血糖、体重、腹围等评价危险因素的指标。更重要的一点是合理科学饮食，不但能控制糖尿病本身病情发展，而且可以防止出现其他的慢性代谢性疾病以及并发症等。 三、如何更好的落实开制的 膳食处方 我们的膳食处方智能的根据每个人的体重、年龄、能量平衡的原理已经对我们的总热量、三大营养素的分配做出了具体的量化，也就是说按照处方的食物重量吃就是热量合理的平衡膳食。在要求被管理对象终身执行合理膳食的情况下，如果食物品种过于单调，就比较难以坚持，所以医生在指导工作中的重点就是逐渐教会患者在生活中对食物品种的选择：即膳食处方给了我们一个量的框架，我们可以在框架内自由的选择品种。 （一）关于食物品种的选择以及能量平衡 中国居民膳食宝塔的新旧解析。 与以前的膳食宝塔比较， 有较明确的改动： 加入了身体活动6000步/天 饮水1200ml/天 食盐摄入6克以内 各种膳食摄入量有所改动 改动最大的是水果摄入 提高了1倍 并且提出每日 摄入1两以上粗粮。 中国居民膳食宝塔 (新) 比较以前的膳食指南，主要有以下变化 第一，新版指南仍然强调了“食物多样、谷类为主”，但在条目上增加了“粗细搭配”，这对抑制粮食消费持续下降，确保以植物性食物为主，防止膳食结构西化，控制营养相关慢性病有重要指导意义。 第二，新版指南中“多吃蔬菜水果和薯类”，从条目上看与旧版指南一致，但在说明中充实了应对双重营养不良的内涵，特别是对多吃蔬菜和水果预防慢性病作用予以比较肯定的说明。 第三，新版指南的第三条改为“每天吃奶类、大豆或其制品”，强调了“每天吃”而不是“常吃”，并在奶类或其制品食用量上从每天100克提高到200克。 第四，新版指南第四条“常吃适量的鱼、禽、蛋和瘦肉”与前版在条目上基本一致，但在说明里更加强调了鱼、禽的营养价值，并提出了适当减少畜肉（红肉），增加鱼、禽（白肉）的建议。 第五，新版指南的第五条“减少烹调油用量，吃清淡少盐膳食”， 第六条“食不过量，天天运动，保持健康体重”，与旧版指南相比，突出了“减少烹调油用量”和“天天运动”，这对控制脂肪、控制体重提出了更加积极的建议，应当说对控制营养相关慢性病是有益的。 （二）关于食物品种的选择——食物交换份的应用 食品交换份是凡能提供90千卡热量的食物重量称为1个食物交换份。 并且将其分为八小类，包括：谷薯类、蔬菜类、水果类、豆类、奶类、肉蛋类、硬果类、油脂类。其特点是：热量相同，重量不同。其强调膳食的量。 使用意