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标准-孕产妇妊娠风险筛查评估
附件4
孕产妇妊娠风险筛查表
项 目 筛查阳性内容 1. 基本情况 1.1 周岁≥35或≤18岁
1.2 身高≤145cm,或对生育可能有影响的躯体残疾
1.3 体重指数(BMI)>25 或<18.5
1.4 RH血型阴性 2. 异常妊娠及分娩史 2.1 生育间隔18月或5年
2.2 剖宫产史
2.3 不孕史
2.4 不良孕产史(各类流产≥3次、早产史、围产儿死亡史、出生缺陷、异位妊娠史、滋养细胞疾病史、既往妊娠并发症及合并症史)
2.5 本次妊娠异常情况(如多胎妊娠、辅助生殖妊娠等) 3. 妇产科疾病及手术史 3.1 生殖道畸形
3.2 子宫肌瘤或卵巢囊肿≥5cm
3.3 阴道及宫颈锥切手术史
3.4 宫/腹腔镜手术史
3.5 瘢痕子宫(如子宫肌瘤挖除术后、子宫肌腺瘤挖除术后、子宫整形术后、宫角妊娠后、子宫穿孔史等)
3.6 附件恶性肿瘤手术史 4. 家族史 4.1 高血压家族史且孕妇目前血压≥140/90mmHg
4.2 糖尿病(直系亲属)
4.3 凝血因子缺乏
4.4 严重的遗传性疾病(如遗传性高脂血症、血友病、地中海贫血 等) 5. 既往疾病及手术史 5.1 各种重要脏器疾病史
5.2 恶性肿瘤病史
5.3 其他特殊、重大手术史、药物过敏史 6. 辅助检查 6.1 血红蛋白<110g/L
6.2 血小板计数 ≤100×109/L
6.3 梅毒筛查阳性
6.4 HIV筛查阳性
6.5 清洁中段尿常规异常(如蛋白、管型、红细胞、白细胞)持续两次以上
6.6 尿糖阳性且空腹血糖异常(妊娠24周前≥7.0mmol/L;妊娠24周起≥5.1mmol/L)
6.7 血清铁蛋白<20μg/L 7. 需要关注的表现特征及病史 7.1 提示心血管系统及呼吸系统疾病:
7.1.1 心悸、胸闷、胸痛或背部牵涉痛、气促、夜间不能平卧
7.1.2 哮喘及哮喘史、咳嗽、咯血等
7.1.3 长期低热、消瘦、盗汗
7.1.4 心肺听诊异常;
7.1.5 高血压BP≥140/90mmHg
7.1.6 心脏病史、心衰史、心脏手术史
7.1.7 胸廓畸形 7.2 提示消化系统疾病:
7.2.1 严重纳差、乏力、剧吐
7.2.2 上腹疼痛,肝脾肿大
7.2.3 皮肤巩膜黄染
7.2.4 便血 7.3 提示泌尿系统疾病:
7.3.1 眼睑浮肿、少尿、蛋白尿、血尿、管型尿
7.3.2 慢性肾炎、肾病史 7.4 提示血液系统疾病:
7.4.1 牙龈出血、鼻衄
7.4.2 出血不凝、全身多处瘀点瘀斑
7.4.3 血小板减少、再障等血液病史 7.5 提示内分泌及免疫系统疾病:
7.5.1 多饮、多尿、多食
7.5.2 烦渴、心悸、烦躁、多汗
7.5.3 明显关节酸痛、脸部蝶形或盘形红斑、不明原因高热
7.5.4 口干(无唾液)、眼干(眼内有磨擦异物感或无泪)等 7.6 提示性传播疾病:
7.6.1 外生殖器溃疡、赘生物或水泡
7.6.2 阴道或尿道流脓
7.6.3 性病史 7.7 提示精神神经系统疾病:
7.7.1 言语交流困难、智力障碍、精神抑郁、精神躁狂
7.7.2 反复出现头痛、恶心、呕吐
7.7.3 癫痫史
7.7.4 不明原因晕厥史 7.8 其他
7.8.1 吸毒史 备注:带*的项目为建议项目,由筛查机构根据自身医疗保健服务水平提供。
附件5
孕产风险评估表
孕产妇相关情况 绿色
(低风险) 孕妇基本情况良好,未发现妊娠合并症、并发症。 黄色
(一般风险) 1. 基本情况
1.1 年龄≥35岁或≤18岁
1.2 BMI>25或<18.5
1.3 生殖道畸形
1.4 骨盆狭小
1.5 不良孕产史(各类流产≥3次、早产、围产儿死亡、出生缺陷、异位妊娠、滋养细胞疾病等)
1.6 瘢痕子宫
1.7 子宫肌瘤或卵巢囊肿≥5cm
1.8 盆腔手术史
1.9 辅助生殖妊娠
2. 孕产期合并症
2.1 心脏病(经心内科诊治无需药物治疗、心功能正常):
2.1.1 先天性心脏病(不伴有肺动脉高压的房缺、室缺、动脉导管未闭;法洛氏四联症修补术后无残余心脏结构异常等)
2.1.2 心肌炎后遗症
2.1.3 心律失常
2.1.4 无合并症的轻度的肺动脉狭窄和二尖瓣脱垂
2.2 呼吸系统疾病:经呼吸内科诊治无需药物治疗、肺功能正常
2.3 消化系统疾病:肝炎病毒携带(表面抗原阳性、肝功能正常)
2.4 泌尿系统疾病:肾脏疾病(目前病情稳定肾功能正常)
2.5 内分泌系统疾病:无需药物治疗的糖尿病、甲状腺疾病、垂体泌乳素瘤等
2.6 血液系统疾病:
2.6.1妊娠合并血小板减少(PLT 50-100×109/L)但无出血倾向
2.6.2妊娠合并贫血(Hb 60-110g/L)
2.7 神经系统疾病:癫痫(单纯部分性发作和复杂部分性发作)
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