云南省国家基本公共卫生服务健康教育服务工作用表(参考).docVIP

健康教育服务工作记录表 表1 健康教育印刷资料接收记录表 （用于乡镇卫生院对接收上一级或本级自行制作印刷类材料的记录） 序号 材料下发或制作机构 材料名称 材料类型 接收数量（份） 接收日期 接收人 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 材料类型请填写编码：1、折页；2、宣传画；3、健康传单；4、健康处方；5、手册； 6、其他 表2 健康教育印刷资料分发记录表 （用于乡镇卫生院/社区卫生服务中心分发印刷类材料的记录） 序号 材料名称 材料类型 接收数量（份） 接收机构 接收日期 接收人 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 材料类型请填写编码：1、折页；2、宣传画；3、健康传单；4、健康处方；5、手册； 6、其他表3 健康教育音像资料播放登记表 序号 名称 播放地点 播放时期和时间 播放时长（分钟） 播放负责人 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 表4 健康教育活动记录表 （本表适用于公众健康咨询活动、健康讲座、小群体健康教育活动的记录，健康讲座或小群体健康教育活动需附人员签到表） 活动时间： 活动地点： 活动形式： 活动主题： 组织者： 接受健康教育人员类别： 接受健康教育人数： 健康教育资料发放种类及数量： 活动内容： 活动总结评价： 存档材料请附后 □书面材料 □图片材料 □印刷材料 □影音材料 □签到表 □其他材料 填表人（签字）： 负责人（签字）： 填表时间： 　　年 　 月 　日 表5 健康知识讲座人员签到表 讲座主题： 地点： 活动时间： 年 月 日 时至 时 序号 社区/村委会/单位 年龄 性别 联系电话 签字 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 填表人（签字）： 负责人（签字）： 填表时间： 　　年 　 月 　日 表6 个体化健康教育工作记录表 序号 姓名 年龄 性别 住址 当前疾病/人群类别 主要健康和行为方面的问题 上次指导后的行为改变情况 本次提供的知识和行为指导意见 服务日期 接受服务者签名 医生签名 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 注：当前疾病/人群类别请填写序号：①高血压 ②糖尿病 ③孕产妇 ④0-6岁儿童 ⑤其他 1