核苷类药物的合理使用PPT课件.ppt

耐药救援策略 耐药类型 2009 AASLD 2009 EASL 拉米夫定耐药 ? 加用ADV或TDF ? 停用LAM，改用Truvada ? 加用ADV或TDF 阿德福韦酯耐药 ? 加用LAM ? 停用ADV，改用Truvada ? 加用或改用ETV ? 236突变，加LAM/ETV/LdT,或换Truvada ? 181突变，加ETV,或换Truvada 恩替卡韦耐药 ? 改用TDF/Truvada ? 加用TDF 替比夫定耐药 ? 加用ADV或TDF ? 停用LdT，改用Truvada ? 加用ADV或TDF Truvada是含200mg恩曲他滨和300mg替诺福韦的合剂 EASL Clinical Practice Guideline : Management of CHB, J Hepatol 2009;50:227-42 Lok A. Hepatology. 2009 Sep;50(3):661-2 主要内容 判断抗病毒药物疗效的概念 影响抗病毒治疗效果的因素 初治患者抗病毒药物的选择 抗病毒治疗效果不佳的处理 乙肝特殊人群的抗病毒治疗 特殊人群的提出 Keeffe 2008:special patient populations - 肝硬化 - 合并HIV感染 - 化疗和免疫抑制患者 - 孕妇 特殊人群的提出 ESAL 2009:special patient groups - 合并HIV、合并HDV和合并HCV感染 - 急性重型肝炎 - 儿童 - 医务工作者 - 孕妇 - 免疫抑制和化疗之前 - 血液透析和肾移植 - 合并肝外疾病 特殊人群的提出 AASLD 2009:special populations - 合并HCV感染 - 合并HIV感染 - 合并HDV感染 乙肝特殊人群的处理 合并其他病毒感染（HCV和HIV） 肝硬化 免疫抑制剂和化疗前的预防性治疗 孕妇 重型乙型肝炎患者抗病毒治疗 乙肝细相关肝癌的抗病毒治疗？ 出现疾病进展 的比例 疾病进展的时间 (月) 安慰剂 (n=215) ITT 人群 拉米夫定 (n=436) p=0.001 拉米夫定 安慰剂 P=0.001 拉米夫定 安慰剂 21% 9% 拉米夫定：阻止早期肝硬化患者疾病进展 对初治患者选择核苷类药物的建议 快速强效抑制病毒 病毒耐药发生率低 安全性好 患者依从性好 价格合适 适当考虑国情：患者经济实力、国产药物 使用ETV和ADV后病毒动力学的模型：ETV快速抑制病毒复制 用药天数 HBV DNA (log10 copies/mL) 0 20 40 60 80 3 4 5 6 7 8 9 10 ADV ETV 3 4 5 6 7 8 9 10 10天出现差异 (*95% CI) -0.655 (-1.30, -0.01) Leung N, et al. Hepatology 2006; 44(Suppl 1):554A (Abstract 982). ETV 与ADV 之间的显著差异在用药10天后即显现出来 HBeAg+初治患者治疗1年结果：ETV强效抗病毒 HBeAg血清转换 HBV DNA检测不到 ALT正常 PEG-IFN LAM ADV ETV LdT TDF 30% 22% 12% 22% 26% 21% PEG-IFN LAM ADV ETV LdT TDF 25% 39% 21% 67% 60% 74% PEG-IFN LAM ADV ETV LdT TDF 39% 66% 48% 68% 77% 69% Marcellin et al. N Engl J Med. 2003 Lai et al. N Engl J Med. 2006 Hadziyannis et al. N Engl J Med. 2003 Chang et al. N Engl J Med. 2006 Marcellin et al. N Engl J Med. 2004 Lai et al. N Engl J Med. 2007 Lau et al. N Engl J Med. 2005 Marcellin et al. N Engl J Med. 2008 HBV DNA检测不到 ALT正常 PEG-IFN LAM ADV ETV LdT TDF 63% 72% 51% 90% 88% 92% PEG-IFN LAM ADV ETV LdT TDF 38% 74% 72% 78% 74% 77% Marcellin et al. N Engl J Med.