周围神经损伤课件_5.ppt

周围神经损伤诊断与治疗 应 用 解 剖 周围神经分类： 脑神经 脊神经 植物神经系统:交感、副交感 N 四肢神经损伤占外伤总数10%； 在火器伤骨折中，约60%合并神经损伤； 上肢神经损伤 下肢神经损伤，约占60~70%。 神经损伤的分类 Seddon于1943年提出的神经分类 神经传导功能障碍：运动瘫痪、感觉减退，因受压或挫伤引起； 神经轴索中断;轴突断裂、鞘膜完整，N完全损伤，可自行恢复； 神经断裂：N吻合。 Sunderland于1951年提出的神经分类 I型损伤：损伤部位沿轴索的神经传导生理性中断，但轴索并没有断裂。 Ⅱ型损伤：轴索明显断裂，损伤远端发生Wallerian变性，近端一个或多个节间段发生变性；神经内膜管保持完整(Schwann细胞基底膜)，为轴突再生提供了完好的解剖通路。 Ⅲ型损伤：轴索和内膜管断裂，但神经束膜完整，由于神经内膜管的破坏，导致结构破坏。 IV型损伤：轴索和神经内膜均断裂，但可保留部分神经外膜和神经束膜，所以未发生整个神经干离断。 Ⅴ型损伤：神经干完全离断，造成断端间缺损。 周围神经损伤的表现 运动功能障碍 感觉功能障碍 神经营养性改变 叩击试验（Tinel征） 神经电生理检查 运动功能障碍 损伤远端神经分支所支配的肌肉均麻痹，自主运动、肌张力、反射消失。２～４周肌肉迅速萎缩。 表现为特殊畸形：垂腕畸形、猿手、爪形手等 腕下垂 爪形手 运动功能障碍 　英国医学研究会制定了如下标淮评定周围神经损伤后功能的恢复： M0 无肌肉收缩 M1 肌肉可察觉收缩 M2 近端、远端肌肉均可收缩，关节有动作 M3 可抗地心引力但不抗阻力达关节活动达完全动度 M4 除达M3外，能抗阻力活动，但较健侧差 M5 完全恢复 感觉功能障碍 触觉：棉花 痛觉：针 温度觉：冷或热刺激 感觉功能障碍 英国医学研究委员会将感觉恢复分为如下六度： S0 自主区完全无感觉； S1 自主区内深痛觉存在； S2 自主区内有痛觉和部分触觉； S3 自主区内痛觉和触觉恢复完全； S4 自主区内有一些两点辨别觉的恢复，但距离较大； S5 完全恢复。 反 射 据神经、肌肉受损情况，腱反射： 减退 消失 自主神经功能（神经营养性改变） 神经损伤立即出现血管扩张、汗腺停止分泌，表现为皮肤潮红、皮温增高、干燥无汗等； 晚期血管收缩表现为苍白、皮温下降、自觉寒冷，皮纹变浅，触之光滑；指甲增厚，出现纵嵴，生长缓慢、弯曲等。 自主神经功能（神经营养性改变） 自主区病变范围可以用淀粉—碘试验、茚三酮(ninhydrin)印迹试验或皮肤电阻的测定(Richter测皮仪)标出。 皮肤皱缩试验。 叩击试验（Tinel征） 神经损伤部位：按压或叩击神经干，局部出现针刺性疼痛，并有麻痛感向该神经支配区放射为阳性。 神经恢复：从神经修复处向远端沿神经干叩击，阳性表示在恢复。 神经电生理检查 将神经、肌肉兴奋时生物电变化导出，加以放大和记录，分析其状态： 肌电图 体感诱发电位 治疗 原则：尽可能早的恢复神经的连续性。 闭合性损伤：多数属于神经传导功能障碍和神经轴索断裂，多可以自行恢复。观察３个月后，手术探查。观察中予理疗、适当功能锻炼，防止肌肉萎缩、关节僵硬、肢体畸形。 开放性损伤：一期修复、二期修复 一期修复 如果伤口是干净的锐器伤，病人的一般情况满意，且修复神经的环境安静而不匆忙、人力及器械条件允许，最好立即进行一期神经修复。 二期修复 若开放性创伤为爆炸伤、捻挫伤或挤压伤，伤口被异物严重污染，应当彻底清创，用无菌敷料覆盖伤口。 如果有神经缺损，把断端缝到周围软组织预防回缩。根据损伤部位，用软组织覆盖伤口，软组织愈合后再修复神经，通常在损伤后3－6周。 影响神经再生的几个主要因素 病人的年龄； 神经断端之间的缺损； 神经损伤到修复相隔的时间； 损伤平面； 神经断端的条件； 外科医生的经验及技术。 手术方法 神经外膜缝合法 神经束膜缝合法 神经外膜、束膜联合缝合法 神经外膜缝合法 神经束膜缝合法 神经外膜、束膜联合缝合法 神经束膜吻合系在镜下分离出两断端的神经束，将相对应的束行束膜缝合，意在加强神经束对合的准确性； 但术中难以辨别两端神经束性质（感觉？运动支） 实验表明两种吻合法，效果无差异。 神经转移术 手外伤后，可利用残指指神经移植修复其他手指指神经； 正中神经与尺神经在不同平面损伤或缺损，应争取行神经移植修复； 如缺损过大，无法同时修复时，可转移尺神经近段与正中神经远段缝合以修复正中神经； 数条神经损伤：可用尺N分别移植修复正中、桡、肌皮N;坐骨N不能修复时，用腓总N移植修复胫N 神经移植 移植神经的长度应比需要修复的全部缺损长10％—15％。移植神经可取自腓肠神经、隐神经、股外侧皮神经、前臂内及外侧皮神经、前臂背侧皮神经、侥神经浅支