应用解剖学（河南科技大学）腹股沟疝修补术的临床应用解剖2014课件.pptVIP

腹股沟疝修补术的临床应用解剖 河科大医学院人体解剖及组织胚胎学教研室 姚震 腹股沟区的局部解剖 腹股沟区是位于下腹部两侧的三角形区域，其内侧界为腹直肌外侧缘，上界为自髂前上棘至腹直肌外缘的水平线，下界为腹股沟韧带。该区结构特点为：①腹外斜肌在此区无肌组织，而移行为较薄的腱膜。②腹内斜肌和腹横肌及其腱膜达不到腹股沟韧带内侧部并与腹股沟韧带之间形成一狭窄间隙(腹股沟管)，且无肌肉覆盖，腹股沟管有精索或子宫圆韧带通行。③站立时，腹股沟区所承受的压力比平卧时高三倍。因此，本区为腹前外侧壁的一个薄弱区，是疝的好发部位。 (一) 腹股沟区腹壁的层次 1．皮肤及浅筋膜 皮肤 浅筋膜 Comper (浅层 Fat） Scarpa (深层 Fiber ） 2．腹外斜肌腱膜 此腱膜的下份在髂前上棘与耻骨结节之间增厚并向后上方返折形成腹股沟韧带。该韧带内侧端的部分纤维向下后方附着于耻骨梳内侧端，称腔隙(陷窝)韧带，腔隙韧带向外侧延伸并附着于耻骨梳，称耻骨梳韧带 (又称Cooper韧带)。这些韧带在疝修补时有重要作用。在耻骨结节外上方约2cm处，腹外斜肌腱膜裂开一个三角形裂隙，称腹股沟管浅(皮下)环，正常情况，可容纳一示指尖，男性有精索、女子有子宫圆韧带走出。裂隙外下部纤维称外侧脚，附于耻骨结节；内上部纤维称内侧脚，止于耻骨联合；两脚间的横行纤维称脚间纤维，可防止两脚分离。另外，腹股沟韧带内侧端有部分纤维经精索深方向内上反折至白线并与对侧的纤维连接，称反转韧带。 3．腹内斜肌和腹横肌  两肌下部纤维分别起于腹股沟韧带的外1／2份和1／3份，两者下缘的肌纤维呈弓状越过精索或子宫圆韧带上方，称弓状下缘，然后转向下内，在腹直肌外侧缘处呈腱性融合，构成腹股沟镰或联合腱 (部分人不形成腱性融合而为肌性结合，称结合肌)，向下止于耻骨梳韧带内侧份。两肌下缘的部分纤维及其筋膜包绕精索并向下延伸，构成菲薄的提睾肌及其筋膜。 4．神经 (1)髂腹下神经： 来自腰丛，行于腹内斜肌与腹横肌之间，至髂前上棘内侧2．5cm处附近穿过腹内斜肌进入腹外斜肌腱膜深面行向内下，在腹股沟管浅环上方约2cm处穿过腹外斜肌腱膜浅出，皮支分布于耻骨联合上方，肌支支配腹前外侧壁下部肌肉。 (2)髂腹股沟神经： 发自腰丛，在髂腹下神经下方约一横指处与之平行走行，在髂前上棘内侧穿腹内斜肌浅出至腹外斜肌腱膜深面，入腹股沟管伴精索(位居精索 的前上方)或子宫圆韧带出皮下环，分布于阴囊(或大阴唇)前部皮肤。 (3)生殖股神经生殖支：沿精索外下走行，分布于提睾肌和阴囊肉膜。 5．腹横筋膜  此区腹横筋膜发达，在腹股沟韧带中点上方约一横指处，腹横筋膜形成一漏斗形孔(睾丸下降顶突筋膜形成)，称为腹股沟管深(腹)环，并于深环处包绕精索，衬贴于提睾肌内面构成精索内筋膜。在深环内侧，腹横筋膜增厚形成近于纵向的凹间韧带，其上方连于腹横肌。腹横肌收缩时，此韧带有上提和缩小深环的作用，对防止斜疝的发生有一定意义。在深环的内侧有腹壁下血管经过。 6．腹膜外筋膜 在此区最为发达，含脂肪组织多，易与腹膜壁层分离，为膀胱、子宫手术提供了易于操作的腹膜外途径。 7．腹膜壁层 为此区最内层。 精索精索是从腹环延伸到睾丸上端的一个条索结构。表面有三层被膜，内部有输精管、睾丸动脉、蔓状静脉从等。其三层被膜是：精索内筋膜：腹横筋膜精索中筋膜：提睾肌精索外筋膜：腹外斜肌腱膜浅面的深筋膜（出皮下环后才有）斜疝的疝囊在精索内筋膜深面 ? 下腹前壁内面观 在脐以下腹前壁的壁腹膜形成五条皱襞： 位于正中线者(由脐至膀胱尖)为脐正中襞，其中有脐正中韧带，是胚胎期脐尿管的遗迹； 位于脐正中襞外侧者为脐内侧襞 ，内有脐动脉索，是胚胎期脐动脉闭锁后的遗迹； 最外侧者为脐外侧襞 (腹壁下动脉襞)，其中有腹壁下血管。 在腹股沟韧带上方，脐外侧襞的内、外侧，分别为腹股沟内、外侧窝，是腹前壁的薄弱部位，腹腔的内容物，可由此突出形成腹股沟疝。 (四)腹股沟疝修补术 腹股沟疝是最常见的腹外疝，可分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝 。斜疝最多见，右侧多于左侧，男性多于女性。 [手术步骤] 手术的要点有三个 疝囊高位结扎 修复内环 修补腹股沟管前壁或后壁 1．疝囊高位结扎 ㈠)切口：在腹股沟韧带中点上方约一横指处向内下至耻骨结节上方，做与腹股沟平行 的斜切口，长6～8cm。切开皮肤和浅筋膜，显露腹