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上海市口腔临床质量控制中心/上海市病历质量管理质量控制中心 口腔门诊病历质量督查表（标准版） * * * 复诊口腔门诊病历质量督查表（简略版） * * * 主诉：左上牙松动2年 现病史：2年前左上牙出现肿痛，伴牙松动，抗感染治疗后，肿痛消失， 牙松动好转，未作进一步诊治，2年来反复肿痛多次，牙松动明 显，咀嚼无力，今来求拔。 既往史：有糖尿病史8年，目前血糖控制在8mmol/L，有高血压史10年， 目前药物控制稳定。余系统回顾无特殊，无药物过敏史，未在 月经期。 检查：两侧面部对称，张口度正常，颌下淋巴结无肿大。27牙龈无红 肿，松动III°，无叩痛，牙龈萎缩约达根长1/2，颊、腭侧牙周袋 深约6mm，牙体完整，未见龋坏。28缺失，粘膜完整，26、37牙 龈无肿胀，牙结石++，松动I°，无叩痛，牙龈萎缩约达根长 1/4，腭侧牙周袋4mm。 辅助检查：全景片27牙槽嵴水平吸收至根长1/2，牙体完整，根尖无阴 影，26、37牙槽嵴水平吸收至根长1/4，牙体完整，根尖无阴影。 BP：130/80mmHg，心率76次/分，率齐。血常规检查：基本正 常；凝血试验检查：基本正常。 诊断：26、27、37牙周炎 处理：建议27拔除，26、37进一步牙周治疗。 2%利多卡因4ml行左上前后齿槽神经传导阻滞麻醉+局部浸润 麻醉，拔除27，手术顺利，术中出血少。 拔牙后注意事项已告知。 签名盖章 * 主诉：左侧牙自发性疼痛2天 现病史：2天前左侧牙出现自发性疼痛，阵发性加重，夜间尤 甚，疼痛向左侧面部放散，伴有冷热刺激痛，2天来自 服散利痛共6片，无效，未做任何治疗。 既往史：平素体健，系统性回顾无特殊，无药物过敏史。 检查：两侧面部对称，张口度正常。35远中邻牙合面深龋，穿 髓，探痛（+++），冷刺激疼痛，轻度叩痛，无松动， 牙龈色泽正常。 辅助检查：RVG示：35远中邻牙合面深龋，近髓腔，根尖部无 阴影，根形态正常。 诊断：35急性牙髓炎 处理：建议35根管治疗 2%利多卡因4ml行左下齿槽神经传导阻滞麻醉下35去龋 尽，扩开髓顶，去除根髓，成形，插针片示35根长 20mm，扩大根管至40号，0.9%NS10ml冲洗，吸干， 置FC棉捻一根，牙胶暂封。 注意事项已告知，下周复诊 签名盖章 * 主诉：右下牙龈肿痛三天 现病史：三天前患者感右下牙龈开始肿痛，未作任何治疗，三天来肿痛 加重，伴张口困难，发热，T38℃ 既往史：平素体健，无系统疾病病史，无药物过敏史。 检查：口外，两侧面部基本对称，张口度2.5cm，右颌下淋巴结肿大， 约1cm*1cm大小，质中有触痛，活动；口内，48近中斜位、低位 阻生，远中覆盖龈瓣，充血，肿胀，触痛明显，无波动，龈袋内 有少量脓性分泌物。47远中邻面未探及龋坏，无松动。 辅助检查：暂缺 诊断：48急性冠周炎 处理：头孢克月亏分散片 0.1*6*2 Sig：0.2 Bid po 甲硝唑片 0.2*40 Sig：0.2 tid po 安乃近片 0.5*24 Sig：0.5 prn po 局部冲洗，置碘甘油棉片 建议炎症消除后，摄全景片，拔除48 签名盖章 * 主诉：右下牙拔除