动静脉内瘘相关知识及护理2013课件.ppt

小 结 动静脉内瘘常用手术部位及手术时机 动静脉内瘘的护理 动静脉内瘘的穿刺技术与护理 NKF-DOQI Clinical Practice Guidelines for Vascular Access 欧洲最佳血液透析实践指南 复习题 动静脉内瘘的术前护理包括哪些内容？ 动静脉内瘘手术患者的术后健康宣教有哪些内容？ 锻炼A-V内瘘肢体 术后2周即可用手捏握橡皮健身球，并用对侧手压迫上臂阻止（不是闭塞）静脉流出量，每日锻炼3-4次，每次10分钟，同时配以喜疗妥等药物按摩，以促进血管扩张，早日成熟。 内瘘成熟的早晚，取决于血管自身条件及手术情况，一般应静脉呈动脉化（表现为显露清晰、怒张、突出于皮肤表面，有动脉震颤或搏动）方可进行血透。 AVF最好能在血透前2-6月做好，一般2个月AVF成熟，在紧急情况下，2-4周也可使用。 病人应知道： 血管通路侧肢体不能负重； 睡觉不能压迫血管通路侧肢体； 告诉穿刺者不断更换穿刺部位； 监督穿刺者，穿刺前正确处理穿刺点皮肤； 发现通路感染的症状及体征，或震颤、杂音改变时，及时报告。 病人血管通路的自我保护 HD病人卫生习惯不良是导致通路感染的危险因素，应改善病人不良卫生习惯（观点） 不正规穿刺操作也会增加感染机会，进行血液透析穿刺时应严格无菌操作（证据） 血管通路感染并发症的预防 (NKF-DOQI 指南13 . 14） 血管通路成型术后肢体缺血的处理； 血管通路狭窄的处理； 血管通路血栓的处理； 血管通路感染的处理。 血管通路并发症的处理 所有病人，尤其高危人群（糖尿病、老年人等），在内瘘成型术后应监测可能肢体缺血（观点） 轻度肢体缺血可以进行对症治疗（观点） 较严重肢体缺血应请血管外科处理（观点） 血管通路成形术后肢体缺血的处理 窃血综合症 主要见于桡动脉和头静脉作侧侧吻合的术式，尺动脉中的血液直接流入动静脉内瘘，使手指远端血供相对不足，肢体缺氧，表现为受累肢体的脉搏较另一侧弱或消失；远端肢体发冷、苍白和紫绀，血透开始后加重，可并发不易愈合的溃疡、远端组织坏死、萎缩或肌肉消耗。多普勒超声有助于诊断。 处理：轻者可自行缓解，严重者可用手术将通路结构改为端端吻合或改变血流方向。 窃血综合症－吻合口缩窄术 发生血管移植物或自体A-V内瘘的狭窄，内瘘 狭窄＞50％，并有血管通路血流量下降、透析时 静脉压升高等异常，应进行治疗（证据）： 经皮腔内成型术； 放置支架； 外科手术治疗。（目前主要手段） 血管通路（移植物或自体）狭窄的处理 发现血栓形成后应尽快治疗，以减少对临时通路的需求（观点） 血栓形成病人85％以上是出口狭窄，需要经皮腔内成型术或外科手术治疗（证据） 经治疗可使40％～50％的血管通路维持其功能（证据／观点） 移植物AV内瘘血栓形成的处理 自体A-V内瘘血栓形成的治疗困难，无论经皮腔内成型术或外科手术治疗效果都不好（观点） 我们的观点： 积极手术取栓治疗（Forgarty Cath.） 自体AV内瘘血栓形成的处理 移植物A-V内瘘的局部感染，可以根据细菌培养结果选用抗生素，并切除感染段移植物（证据）； 移植物A-V内瘘的广泛感染，应全部切除移植物，并应用抗生素治疗（证据）； 自体A-V内瘘的感染十分少见，应按亚急性细菌性心内膜炎进行治疗（观点）。 血管通路感染的处理 移植物A-V内瘘感染 避免对动脉瘤的穿刺（止血困难）（观点）； 动脉瘤影响到动脉的吻合时需要外科治疗（观点）。 自体AV内瘘动脉瘤的治疗 动脉瘤和假性动脉瘤 动脉瘤是动脉壁受牵拉和扩张所形成的充血囊肿；假性动脉瘤是静脉壁囊肿和外包缝合而成，较动脉瘤更常见。一般在透析使用后数月或数年发生，多见于动脉化的静脉段、吻合口附近和透析动脉穿刺点远端，主要与DAVF过早使用、持续静脉高压、固定点反复穿刺，拔针后所致外渗、出血或血肿形成，穿刺管未愈合以及止血功能减退有关。 防治措施：应注意交替使用穿刺点，拔针后保证穿刺点完全止血，一旦发生，穿刺时要避开动脉瘤，以免引起大出血，治疗上可采用手术方法。 不要穿刺假性动脉瘤部位（观点） 有下述情况，应切除假性动脉瘤（证据） 动脉瘤迅速增大； 超过移植物直径2倍； 皮肤张力过高； 有感染。 移植物A-V内瘘假性动脉瘤的治疗 血栓发生率(证据／观点) 移植物AV内瘘血栓的发生危险 ≯0.5次／病人年； 自体AV内瘘的血栓的发生危险 ≯0.25次／病人年。 K-DOQI GUIDELINES 2000 血管通路护理质量标准 感染发生率（观点） 自体AV内瘘的感染发生率≯1％； 移植物AV内瘘的感染发生率≯10％； （带袖套、建立隧道中心静脉插管感染发生率，3个月≯10％，1年≯50％。） 血管通路护理质量标准 为了减少血管通路并发症，延长通路使用时