急性肺栓塞诊治进展课件.ppt

急性肺栓塞诊治进展 蔡绍曦 南方医科大学南方医院呼吸科 蔚** 65岁 肾淀粉样变 肾病综合征 进一步的检查、治疗 D-二聚体 ECG BNP 肌钙蛋白 超声心动图 胸部CT平扫 CTPA 抗凝？溶栓？ 指南背景 重要的急性肺栓塞诊治指南 1、2000年欧洲心脏病学会（ESC） 2、2001年中华医学会呼吸病学分会（草案） 3、2003年英国胸科学会 4、2008年欧洲心脏病学会（ESC） 2009年 中国专家共识 急性肺血栓栓塞症诊断治疗 特点： 作者均为全球顶级的专家，包括波兰、英国、法国、意大利、美国、德国、奥地利、瑞士、葡萄牙。 篇幅为历次最大，内容长达40页 可操作性极强 PIOPED II的研究成果已完全融入指南 更注重各种指标的量化评价 内容提要 1、临床肺栓塞可能性评估(依据临床评分、D-二聚体、血管超声) 2、疾病严重程度分层(依据早期死亡风险)评估 3、急性肺栓塞的预后评价指标 4、处理流程 5、治疗更新 修正Geneva评分与Wells评分 D二聚体在肺栓塞诊断中的价值 旧指南仅建议ELISA法作D二聚体定量检测，并认为定量＜500ug/L可基本排除急性肺栓塞。 新指南分别对ELISA法、乳胶凝集法、全血红细胞凝集法D二聚体定量检测方法作出叙述，并建议用D二聚体定量结合临床评分排除急性肺栓塞以简化诊断程序。 三种D二聚体测定方法在急性肺栓塞诊断中的地位 VidasDD（快速ELISA）500ug/L (即高敏感法阴性) ------可排除肺栓塞临床可能性低、中级的患者。 Tinaquant（乳胶凝集法） 500ug/L (即中敏感法阴性) -------可排除肺栓塞临床可能性低的患者。 SimpliRED（全血红细胞凝集法） 500ug/L(即低敏感法阴性) -------可排除肺栓塞临床可能性低的患者。 深静脉血栓的辅助检查 旧指南提及超声技术、MRI、肢体阻抗容积图、放射性核素静脉造影、静脉造影。 新指南增加了CT静脉造影（CTV），并对加压超声（CUS）与CTV在肺栓塞诊断中的地位作出了详细叙述。 CUS 旧指南：可以发现95 %以上的近端下肢静脉内的血栓。对腓静脉和无症状的下肢深静脉血栓,其检查阳性率较低。 内容提要 1、临床肺栓塞可能性评估(依据临床评分、D-二聚体、血管超声) 2、疾病严重程度分层(依据早期死亡风险)评估 3、急性肺栓塞的预后评价指标 4、处理流程 5、治疗更新 旧指南将肺栓塞的严重程度分为“大面积”与“非大面积”，而在“非大面积”又分出“次大面积” 新指南认为评价肺栓塞的严重程度应依据肺栓塞早期死亡风险的评估，而不是依据肺动脉内血栓形状、分布及解剖学负荷。因此，建议以早期死亡风险评估取代以往“大面积”、“次大面积”、“非大面积”等容易使人误解的术语。 急性肺栓塞危险分层的主要标志 根据上述指标存在与否，可在床旁快速区分高危及非高危PE患者（见下表）。 这种危险分层也用于疑诊肺栓塞的患者。危险分层将有助于针对不同的患者选择最佳的诊断措施及治疗方案。 基于肺栓塞早期病死率的危险分层 依据临床评分对没有休克和低血压PTE的诊断---(除外PTE) 根据临床评分确诊: 非高危PE 内容提要 1、临床肺栓塞可能性评估(依据临床评分、D-二聚体、血管超声) 2、疾病严重程度分层(依据早期死亡风险)评估 3、急性肺栓塞的预后（高危、低危）的评价指标 （2008指南新增内容） 4、处理流程 5、治疗更新 1、血流动力学状态的临床评价 2、右心室功能不全的标志 3、心肌损害的标志 4、附加的危险标志 5、预后评价的策略 1、血流动力学状态的临床评价 超声心动图 CTPA 脑钠肽 其他 CTPA 最长的短轴：RV/LV （30天PE相关的死亡） RV/LV＞1.0，PPV 10％ RV/LV＞1.0＋CT阻塞指数＞40％，PPV 18.8％ RV/LV≤1.0，uneventful outcome→100％ CTPA PA肺动脉阻塞指数（Miller）和CT阻塞指数用于预后评估的相关性不如功能性指标（血流动力学）。 现均不推荐用于预后评估。 CT在已确诊的PE患者中的价值： 鉴别出低危患者（无右室扩大） 脑钠肽 BNP 与 NT-proBNP 不良结局→PPV 12～26％ 预后良好→NPV 94～100％ 可靠地识别出预后良好的PE患者 其他 体征： 颈静脉扩张（排除心包填塞、纵隔肿瘤） 其他如：三尖瓣反流杂音、右室奔马律→主观→容易误导 心电图