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河北普阳钢铁公司“1.4” 煤气中毒重大事故 一、事故时间：2010年1月4日10时50分左右 二、事故地点：河北普阳钢铁有限公司南坪钢厂炼钢分厂2#120吨转炉区域。 三、事故类别：中毒和窒息 四、事故级别：重大事故（21人死亡，9人受伤） 五、建设项目情况 普阳钢铁有限公司120吨转炉工程分两期建设：一期建设1#转炉一座及配套1#、2#风机系统；二期建设2#转炉一座，同时在建3#风机系统一套。 3#风机管道施工单位江苏南京三叶公司。 普阳钢铁公司120T转炉煤气回收系统 2#转炉 插板阀、蝶阀 三通阀 U型水封 逆止水封 普阳钢铁公司120T转炉煤气回收系统 2#转炉 插板阀、蝶阀 氧含量超标煤气经烟囱放散 六、事故经过 2010年1月3日，江苏南京三叶公司利用普阳钢铁公司南坪钢厂炼钢分厂8时～13时1#转炉停炉检修时间，将3#风机入柜煤气管道和1#、2#风机入柜煤气管道对接，在两管道间的盲板切割出约500mm×500mm的方孔后，发生两人死亡事故，三叶公司随即停止作业。事故处置后，普阳钢铁公司南坪钢厂炼钢分厂副厂长武保成安排当班维修工将3#风机入柜煤气管道上的人孔焊死（未对盲板上切开的方孔进行焊补）。运转工段长王用生安排当班风机房操作工李康给3#风机管道U型水封注水后，于13时左右1#转炉重新开炉生产。 原盲板位置 人孔位置 1月3日事故介绍 盲板割孔照片 六、事故经过 2010年1月4日8时，甲班上白班，接班时有两包钢水待连铸，因一台板坯连铸机故障单机拉钢，接班后1#转炉未立即生产，于9时15分开始进行接班后第一炉钢（也是本浇次最后一炉钢）吹氧作业，9时30分吹氧结束,9时55分出钢完毕。因本炉冶炼前停炉时间较长且煤气回收仪表故障，故煤气未进行回收。 六、事故经过 因3#风机管道U型水封的排水阀门未关闭到位，持续漏水，造成水封水位偏低，约10时50分，煤气击穿U型水封，经水封逆止阀、三通阀、3#风机、电动蝶阀、电动插板阀倒灌至正在进行砌炉作业的2#转炉区域，造成21人煤气中毒死亡，9人受伤入院治疗。 七、事故原因 直接原因 普阳钢铁公司违反《工业企业煤气安全规程》未采取可靠的煤气切断措施，而且3#风机管道U型水封阀门未关闭到位，持续漏水，致使转炉煤气柜内煤气击穿水封，沿管道倒灌至2#转炉18m平台区域。 1月3日事故介绍 盲板处于打开状态 U型水封因漏水水位低 蝶阀、插板阀均处于打开状态 逆止水封无水 三通阀放散关闭 致使炉内砌炉21人死亡！ 间接原因 1、企业重生产、轻安全。 2010年1月3日管道对接作业时死亡两人，既未分析事故原因，又未采取有效防范措施，盲目恢复生产。 间接原因 2、安全生产和施工管理混乱。 3#风机管道安装单位（南京三叶）无资质； 煤气管道对接这种危险作业没有施工方案； 煤气作业的安排全部口头命令指挥； 煤气设施动火作业没有动火票，没有吹扫置换方案，吹扫置换后没有取样化验，仅用便携式CO报警仪监测等。 间接原因 3、普阳钢铁公司技术和操作人员安全技能低，安全意识差。 对设备状况不熟悉; 对煤气操作规程不掌握; 应急救援方法不当; 煤气作业的程序错误。 间接原因 4、施工单位未严格按U型水封设计图纸施工。 未按图纸要求设置旁通阀！ 放水阀门损坏漏水 间接原因 未按图纸要求设置旁通阀！ 阀门损坏漏水 水位下降 上水阀门关闭！ * * * *