慢性肾功能不全患者药物调整课件.pptVIP

慢性肾功能不全患者药物调整 主要内容 肾功能不全非透析患者用药调整 透析患者用药调整 判断肾功能损害程度 患者的尿量 血清肌酐、尿素氮 内生肌酐清除率（Ccr），但必须准确收集24小时尿液， 较不方便； Cockcroft-Gault 公式（C-G公式），计算简便；即 （1）CCr=(140-age) ×BW(kg)/〔72 ×SCr(mg/dl) 〕 女性： CCr×0.85 （2）CCr=(140-age) ×体重×88.4/〔血肌酐浓度umol/L×72 〕 ?（血肌酐浓度1mg/dl≈88.4umol/L） MDRD 公式以及修正公式较为准确，北大校正MDRD 公式适合中国人； 肾功能不全病人用药调整方法（一） 按照肾功能损害程度，粗略估计经肾排泄药物的用量 肾功能 Ccr（ml/min） 40?60 10?40 ＜10 Scr（μmol/L） 177 177?884 ＞884 Bun（mmol/L） 7.1 7.7?21.4 ＞21.4 药物用量 正常量的 75%?100% 50%?75% 25%?50% 肾功能不全病人用药调整方法（二） 应用病人血清肌酐值（Scr）推算的公式 ： 减量法的药物剂量计算公式: 病人所需药物剂量 =正常人剂量/病人Scr（mg/dl） 解释： ＝ 而药物半衰期 = 血肌酐值×3 式（2） 正常人血肌酐值为1mg/dl 式（3） 将②、③式代入①式后即可得： 患者所需药物剂量=正常人剂量 × ＝正常人剂量× ＝正常人剂量/病人Scr（mg/dl） 肾功能不全病人用药调整方法（三） 延长间期法的用药间期计算公式: 病人用药间期 = 正常人用药间期 × 病人血肌酐值 泰能(TIENAM)肾功能不全时调整 泰能(TIENAM)肾功能不全时调整 泰能(TIENAM)肾功能不全时调整 泰能(TIENAM)肾功能不全时调整 当肌酐清除率为6～20ml/min/1.73m2时，使用500毫克，癫痫危险性可能增加。 肌酐清除率≤5ml/min/1.73m2时，除非病人在48小时内进行血液透析，否则不应给予泰能静脉滴注。 血液透析 肌酐清除率≤5ml/min/1.73m2且正在进行血液透析的病人，可使用对肌酐清除率为6-20ml/min/1.73m2病人的推荐剂量。 在血透析后应予以泰能静脉滴注，并于血液透析后以每12小时间隔使用一次。 肾功能不全病人用药调整方法（四） 直接应用《肾功能衰竭药物剂量调节表》 调节用药 血液净化对药物清除的影响因素 血液净化对药物代谢的影响因素：药物的清除途径 、药物分布容积 、蛋白结合率 、药物分子量及电荷 、透析膜/滤膜的性质 等 血液透析、腹膜透析、连续动静脉血液滤过对药物的清除的实际效应是难于预测的。 同时，药物清除的整体效应，又要考虑的因素更多，如残余肾功能等 药物的清除途径（一） 体内清除主要包括肝、肾及其他代谢途径； 体外清除主要包括透析、滤过、吸附和置换等。 ClT=ClR +ClNR +ClEC (式中ClT代表药物的总清除率；ClR代表肾脏对药物的清除率；ClNR代表肾外途径对药物的清除率；ClEC代表体外对药物的清除率)。 肾清除分数或百分比(%) ＝ ClR/ ClT 体外清除分数或百分比(%)＝ ClEC / ClT 药物的清除途径（二） 概念1：在正常情况下，如果特定药物主要经肾脏清除（肾清除百分比30% )时,血透患者在使用该药物时必须调整。 例如：培氟沙星的肾清除占10％ 无需调整 药物的分布容积 药物分布容积：当药物在血浆和组织中达到平衡后，药物总量除于其血浆浓度，即为该药物的药物分布容积，Vd,L/Kg=药物剂量（mg/Kg）/药物血浆浓度（mg/L） 概念：脂溶性药物与组织的亲和力高，血药浓度低，Vd大（0.7L/Kg)，可以超过机体的水容积，因此，血液净化对药物的清除少。相反，脂溶性差的药物，组织浓度低，血浆浓度高，Vd小，血液净化对其清除多，假如一个药物在体内的总量20mg,组织19mg,血液1mg,那么血液净化清除的能力就很有限。 例如：地高辛在组织中的含量以mg计，而在血浆中的浓度以ug计，因此，血液净化对其清除可忽略，也不需要调整剂量 提示：脂溶性高－－分布容积高（0.7)－－清除率低 分子量、电荷及蛋白结合率（一） 药物分子量、电荷及蛋白