单根神经损伤授课课件.ppt

上肢单根神经损伤的诊断与治疗 河南省中医院骨伤科 宋鹏 肌皮神经损伤 肌皮神经的解剖组成与走形 主要由c5,6神经根组成，起自外侧术 发出后穿喙肱肌，沿肱二头肌和肱肌下行 终末支延续前臂外侧皮神经 分支 喙肱肌支 肱二头肌 肱肌支 前臂外侧皮神经 变异起始部变异为14.5% 以2-3支发自外侧束占10.5% 外侧术与正中神经共同发出占2.7% 起自正中神经占1.3%* 损伤机制直接损伤 间接损失 刺伤 交通事故 枪伤 皮带牵拉 手术误伤 临床表现与诊断 屈肘受限 前臂外侧皮肤受限 EMG:肱二头肌出现失神经肌电，运动单电位不能引出 适应症 开放性损伤 8h以内，污染轻：清创同时探查神经 污染严重：伤口愈合后3-4周，如神经无恢复征象，尽早探查神经 适应症 闭合性损伤 大多合并其他神经损伤 是否手术需要结合观察同时受损的其他神经的恢复情况 3个月内无恢复，恢复过程中1个月无进展，考虑手术探查 切口和入路 锁骨下臂丛神经探查切口 自切口经胸大肌与三角肌间隙深入，牵开胸小、大肌，显露臂丛束支部 在胸大肌下方，肌皮神经位于肱二头肌与肱肌之间 修复方法 神经松解术 神经缝合术 神经移植术 神经移位术 神经肌内种植术 功能重建术 神经松解术 神经连续性存在 局部神经瘤形成或瘢痕卡压 术中肌电在神经远端能引出SEP 神经缝合术 神经断裂，远、近两端经清创及瘢痕切除后缝合无张力 神经移植术 神经缺损较大，直接缝合张力过大 取腓肠神经或桡神经浅支移植 神经移位术 常用动力神经源：膈神经、副神经、肋间神经、胸前神经 Oberlin手术：用部分正常正中神经或尺神经移位 功能重建术 神经损伤后时间过长（大于2年），神经修复效果不佳 背阔肌带蒂移位代屈肘功能 术后处理 神经松解术后患肢固定3天 神经缝合术、移植术、移位术后患肢固定3-6周 拆除外固定后尽早功能康复锻炼 辅以神经营养药物和电刺激疗法 定期随访肌电图 腋神经的解剖组成与走形 主要由C5，6神经根组成，起自后束 相当于喙突平面离开后束，穿四边孔至腋背三角肌后缘中点进入三角肌 分支 三角肌支 小圆肌支 臂外侧上皮神经 损伤机制 肩关节脱位，肱骨上端骨折 肩后部撞击，四边孔处肌肉强烈收缩 枪弹伤，手术误伤，腋杖使用不当 临床表现与诊断 肩部外伤史：肩关节骨折脱位、肩胛区受重物撞击等 典型症状及体征：方肩、肩下垂半脱位、肩外展上举受限、三角肌表面皮肤感觉障碍 EMG：腋神经或三角肌呈失神经支配表现 适应症 闭合性损伤，保守治疗3个月无恢复者 腋部枪弹伤、切割伤、手术误伤等 切口和入路 前方入路 后方入路 锁骨下臂丛探查切口 腋后皱襞上5cm平行与三角肌 牵开胸大肌和三角肌， 后缘到肱骨的斜行切口 切断胸小肌，显露腋 牵开三角肌和小圆肌，显露 神经 四边孔和腋神经 修复方法 神经松解术 神经松解术 神经连续性存在，周围组织粘连卡压 术中肌电刺激神经远端SEP可引出 前路手术发现神经病变不明显或远端病变仍较严重，需同时做后路切口探查 神经缝合术 神经断裂或巨大神经瘤 充分暴露两端，切除瘢痕组织和神经瘤 两断端间缝合无张力 神经移植术 神经断裂，两断端缺损在2cm以上 取腓肠神经或桡神经浅支移植 神经移位术：肋间神经移位 神经近端变形严重（神经断面无明显神经乳头），而远端神经病变不明显 做腋下腋中线纵行切口，显露3，4肋间神经用于移位 功能重建术 陈旧性损伤（＞2年）或神经修复效果不佳 斜方肌移位术：三角肌麻痹，斜方肌及肩关节周围肌肉良好 肩关节固定术：腋神经及肩胛上神经均为不可逆损伤，肩关节存在脱位或半脱位，四周无可供移位的肌肉。固定角度：肩外展60-70度，前屈30-40度，旋转中立位 术后处理 神经松解术后患肢固定3天 神经缝合‘移植或移位术后患肢固定4-6周 拆除外固定后尽早进行功能锻炼 定期随访肌电图