临床医学规范使用核苷酸类似物治疗慢性乙肝课件.ppt

规范使用核苷（酸）类似物治疗慢性乙肝 单县东大医院消化内科 李福 主要内容 1、概述 2核苷（酸）类似物与干扰素在病人选择上有何不同 3、乙型肝炎抗病毒治疗适应症 4、核苷（酸）类似物的分类 5、初治病人核苷（酸）类似物的选择 6、核苷(酸)类似物的治疗原则 7、不规范应用核苷(酸)类似物治疗的例子分析 概述：全球乙肝病毒感染现状 概述 我国《2010年慢性乙型肝炎防治指南》中指出： 慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿，肝硬化，HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。 慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒，免疫调节，抗炎保肝，抗纤维化及对症治疗。其中抗病毒治疗是关键，只要有适应症，且条件允许，就应规范的抗病毒治疗。 核苷（酸）类似物的分类 核苷（酸）类似物的分类 我国已经上市：拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定,我院已有的药物有：拉米夫定、阿德福韦酯和恩替卡韦。 我国未上市而国外上市：替诺福韦 正在进行临床试验：恩曲他滨、克拉夫定等10余种 乙型肝炎抗病毒治疗适应症 一般适应证包括：(1) HBV DNA ≥105 拷贝/m l (HBeAg 阴性者为≥104 拷贝/ml)；(2) ALT≥ 2×ULN；如用干扰素治疗，ALT 应≤10×ULN，血总胆红素水平应2×ULN；(3) 如ALT 2 ×ULN， 但肝组织学显示Knodell HAI ≥4，或≥G2 炎症坏死。具有(1)并有(2) 或 (3) 的患者应进行抗病毒治疗；对达不到上述治疗标准者，应监测病情变化，如持续HBV DNA 阳性，且ALT 异常，也应考虑抗病毒治疗 。 乙型肝炎抗病毒治疗适应症 为什么要选择ALT升高的病人抗病毒治疗？ 1、目前还没有能够清除乙肝病毒的药物，只能抑制病毒复制。 2、难以打破的集体免疫耐受状态，携带者抗病毒疗效差。 3、病毒容易发生变异 4、乙肝的预后与病毒的复制状态有关，但是病毒复制不是唯一的因素。 5、许多感染者可以自发性发生免疫清除，使病毒复制状态达到抑制状态。 核苷（酸）类似物与干扰素在病人选择上有何不同 初治病人核苷（酸）类似物的选择 选择不容易发生变异的药物 选择抗病毒作用较强的药物 为患者选择经济能力能够长期承受的药物 选择有后续治疗的药物 选择安全性强的药物 初治病人核苷（酸）类似物的选择------选择不容易发生变异的药物 初治病人核苷（酸）类似物的选择------选择抗病毒作用较强的药物 初治病人核苷（酸）类似物的选择----为患者选择经济能力能够长期承受的药物 初治病人核苷（酸）类似物的选择-----选择有后续治疗的药物 初治病人核苷（酸）类似物的选择-----选择安全性强的药物 拉米夫定最早上市，临床经验较多，有肝硬化、肝移植患者长期应用的循证医学研究，安全性最强。 阿德福韦酯有潜在的肾毒性，恩替卡韦有可疑的致肿瘤性，替比夫定可疑引起CK升高。 对于妊娠妇女，拉米夫定和替比夫定属于妊娠期用药安全程度的B级，而恩替卡韦和阿德福韦酯为C级。 妊娠期间抗病毒药物的安全程度 A类：动物实验和临床观察未发现对胎儿有影响。 B类：动物实验证实对胚胎没有危害，但在临床研究未能证实或无临床验证资料。 C类：仅在动物实验证实对胚胎有致畸或杀胎盘作用，但人类缺乏研究资料证实。 D类：临床有资料证实对胎儿有危害，但治疗孕妇疾病的疗效肯定，又无替代药物，权衡利弊后再用。 X类：证实对胎儿有危害，妊娠期禁用。 核苷(酸)类似物的治疗原则 有正确的治疗目标 长期治疗，无固定疗程 坚持服药，不漏服，不减量 定期随访，加强护理 灵活、正确地对无效或耐药的病例管理 正确掌握停药时机 核苷(酸)类似物的治疗原则 1 有正确的治疗目标 。 核苷(酸)类似物的治疗原则 2 长期治疗，无固定疗程。 核苷(酸)类似物的治疗原则 3 坚持服药，不漏服，不减量 。 核苷(酸)类似物的治疗原则 4 定期随访，加强护理。 核苷(酸)类似物的治疗原则 6 正确掌握停药时机。 不规范治疗举例及分析（1） 女，29岁，因e抗原（+）慢性乙肝于2年前开始服用拉米夫定治疗，治疗6个月后ALT恢复正常，HBV DNA小于500copies/ml。继续治疗，且一直保持疗效，但是一直未达到e抗原血清转换。4个月前认为达到2年疗程而停药，停药3个月后出现病毒学反弹，ALT1972U/L,并出现黄疸，收入院治疗。