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成人疑似急性心梗或不稳定型心绞痛评估和处理中的重要问题 资料来源 American College of Emergency Physicians. Clinical policyAnn Emerg Med. May 2000;35:521-544. 胸痛是患者到急诊科就诊的一个最常见也是最复杂的一个症状。 胸痛的诊断可以从很小的疾病如胸壁肌肉的扭伤或消化不良到威胁生命的严重情况如急性心梗或主动脉撕裂。 一旦错诊漏诊，可能会危急患者的生命，增加发病率和死亡率，造成医疗纠纷，浪费金钱。 1990年，acep发表的第一个临床政策即是以胸痛为主题。 1995年进行了修订。 是之前的修订版本。 计划每3年修订一次。 A MEDLINE SEARCH :1993-1998 Key Word: 胸痛, 急性心肌梗塞,不稳定型心绞痛,溶拴药物,基本动脉成型术, 12导联心电图, ST段监测, 心肌血清标志物, 胸痛中心 证据分级 evidence A：有干预措施的临床研究，前瞻性队列研究，随机临床研究的meta分析。 evidence B：回顾性队列研究，病例对照研究，其他研究的meta分析。 evidence C：描述性研究，病例系列报道或病案报道，专家意见。 推荐级别 Evidence-based standards. :针对患者处理的被广泛接受的原则，反映了高质量的临床证据（基于A级证据或大量的B级证据） Guidelines.:针对患者处理的建议可能被认同为一特殊的策略或处理策略的范围，反映了中等质量的临床证据（基于B级证据或大量结论一致的C级证据） Options.：针对患者处理的其它策略基于初步的、不确定的或矛盾的证据，或证据缺乏公开的文献支持，而基于小组讨论。 这个指南是为在急诊科或胸痛评估单元(chest pain evaluation units)工作的医生制定的 这篇临床政策并非是一个对AMI和UA患者进行最初评估和处理的完全手册。 适用于紧急溶拴治疗的心电图标准 介绍 大量的随机试验已经显示了溶拴治疗能够减少某些急性心梗病人的死亡率。 Fibrinolytic Therapy Trialists (FTT) Collaborative Group发现溶拴治疗的益处仅仅限于有ST段抬高或束支传导阻滞的病人。 溶拴的益处与年龄,性别,收缩压,心率,既往心梗史,糖尿病等无关。 在症状开始的最初12小时内开始溶拴都能受益,并且越早开始,益处越大。 对有束支阻滞和前壁心梗益处最大,对下壁心梗益处最小。 下壁心梗伴有心前导联ST段压低或右室导联ST段抬高的患者预后较差,这类患者溶拴的益处比孤立的下壁ST段抬高患者要大。 12小时后进行溶拴的益处目前还不清楚。 Bundle branch block and AMI 医学界对束支传导阻滞的溶拴标准存在太多的困惑,许多医生认为标准仅仅为LBBB或新出现的LBBB。 因为束支阻滞的复极化异常使心电图上的损伤变得不显著, GISSI and ISIS-2认为不管是右,左,旧的,新的束支阻滞没有区别。 同样地, the Fibrinolytic Therapy Trialists Collaborative Group在进行META分析时也没有就bbb地类型进行区分。 Bundle branch block and AMI 1999年,ACC/AHA发表的guidelines for AMI推荐把“BBB和病史提示心梗”作为可行溶拴治疗的标准之一。（class I） 由于心梗的患者经常表现为不典型的症状，依赖病史来指导溶拴治疗意味着很多表现为BBB的心梗病人没有得到治疗。 一项研究表明因为胸痛而到急诊科就诊的患者并且表现为BBB者仅仅有11％真正患有心梗。 Bundle branch block and AMI 这就出现了一个两难的局面：是治疗所有的胸痛伴有BBB的患者，让许多非心梗病人遭受溶拴的风险（低特异性，高敏感性），还是只治疗那些具有典型心梗表现伴有BBB的患者，同时有许多心梗病人没能得到治疗（高特异性，低敏感性）。 Bundle branch block and AMI 众所周知通过心电图来诊断表现为LBBB的心梗是极端困难的，甚至经常不可能。 有超过50个的各种原则被用于解释Q波重合于QRS波时造成的同LBBB的困惑。 当观察到ST段同QRS主波方向保持一致的改变或同QRS的主波方向有一个一定数量的不一致改变时，损伤应该被考虑。 Bundle branch block and AMI Wackers2报道96个怀疑心梗（最终55个被诊断为心梗