老年骨科手术麻醉评估杨拔贤课件.ppt

Goldman心脏并发症风险指数 　　因 素 　　　 计 分 充血性心衰(第三心音奔马律或颈V怒张) 　　 11 近6个月内有急性心肌梗塞 　　 10 非窦性心律或房性早搏 　　 7 室性早搏5次／分 　　 7 年龄70岁 　　 5 急诊手术 　　 4 腹内，胸内或主动脉手术 　　 3 严重主动脉瓣狭窄 　　 3 危重病人(PaO260mmHg,PaCO250或K+3.0) 　　 3 * Goldman多因素心脏风险性评估 53分中有28分可通过适当的术前准备和治疗而得以纠正后，使其并发症降低。 * 再梗塞率与间隔时间有关 合并MI术后的再梗塞率 * 再梗塞率与手术时间有关 手术时间 再梗塞率 1小时 1.9%； 6小时， 16.7% 首次MI的死亡率为26.6% 再梗塞死亡率高为64.1% MI后合并心功能障碍者，如LVEF0.30，LVEDP18mmHg，应避免择期手术。 * 评价呼吸功能三要素 呼吸机械功能 呼吸气体交换功能 心肺功能的相互作用 * FEV1.0 40％：无或少并发症 40％：大多数并发症都发生在这组 30％：所有病人术后都需要预防性　　　　机械通气 硬膜外镇痛可能改善其预后 * 气体交换功能 血气分析：一般认为，PaO2 60mmHg，PaCO2 45mmHg，上腹部及剖胸手术术后呼吸并发症增加，不宜行肺叶切除术。 肺弥散功能(DLCO)：DLCO或ppoDLCO低于40％，心肺并发症均增加。 * 心肺功能的相互作用 上楼梯：20台阶为一组，能连续上３组，并发症少；小于２组，危险性明显增加。 氧耗量(VO2)：15ml/(kg.min)，并发症少； ６分钟步行试验(6MWT)：1000码，说明VO2 15ml/(kg.min) 计算ppoVO2 10ml/(kg.min)，为肺叶切除术的禁忌症。 * 术后肺部并发症(PPC)(支气管痉挛、肺炎、肺不张和呼吸衰竭等) Filardo等报道283例上腹部手术病人中69例发生PPCs,发生率:24.4%。 多中心调查:8930例60岁以上老年髋关节手术者中,有1737例发生PPCs,发生率为19％，其中呼吸衰竭占2.6％，同组患者的心血管并发症为2％。伴有COPD者PPCs发生率更高,105例严重COPD者中， PPCs的发生率为37%[3]。 小样本研究：59例COPD患者PPCs发生率为33.7%。 * 影响PPC发生率的因素 ①一般因素：吸烟、肥胖及年龄； ②肺部疾病：COPD病史，包括肺气肿、慢性支气管炎及限制性肺部疾病； ③麻醉方法：气管内全麻及椎管内麻醉； ④手术类别：非胸腹部手术(＜1％)，胸部及腹部手术(6%-70%)。 * PPC与术前肺功能 术后PPC的发生率，术前肺功能异常者为正常的23倍； 腹部手术者为非腹部者的4倍； 吸烟者为不吸烟者的4倍； 年龄60岁以上者为60岁以下的3倍； 体重超过标准体重20％的肥胖者为正常体重的2倍。 * 术前应进行肺功能检查 ①有肺部疾病史； ②有肺通气限制因素者，包括肥胖(超过标准体重20％)、脊柱侧凸和有神经肌肉接头疾病者； ③明显影响肺通气的手术，如腹疝、胸内及胸壁手术、60岁以上行上腹部手术者； ④吸烟者严重者(每月超过20包)； ⑤近期(＜30天)患有上呼吸道感染者； ⑥年龄超过65岁者。 * 术前治疗方法 ①停止吸烟(＞1周)； ②如果患有慢性支气管炎者，应服用祛痰药和适当的抗菌素； ③根据肺功能检查结果，服用支气管舒张药； ④雾化吸入以利于有效排痰； ⑤胸部物理治疗(CPT)、体位引流、深呼吸和咳嗽训练等。 * 血栓与凝血 应激 → 血小板附着度↑、纤溶↓ 高凝状态→血栓形成(心、脑、深静脉) 深静脉血栓总发生率： 47.6%，近端血栓发生率1.3%。 普外手术：49.29% 胸外手术：54.77% 神经外科手术：53.85% 泌尿外科手术：47.2% 骨科手术：35~60% 低分子肝素抗凝者，仍有43.57% * 抗凝药与出血危险 影响凝血药物 出血风险 阿司匹林 ≤1：15万 NSAIDs ≤1：1.5万 静注标准肝素 中—高 皮下肝素