剖宫产切口瘢痕妊课件.pptVIP

剖宫产切口瘢痕妊娠（cesarean scar pregnaney csp）是指受精卵 着床于既往剖宫产切口瘢痕处， 被子宫肌纤维及瘢痕纤维组织所 完全包绕，是一种罕见的异位妊 娠，可导致胎盘植入，子宫破裂 甚至孕产妇死亡，是剖宫产术后 远期潜在的严重并发症。 剖宫产切口瘢痕妊娠昆明市第一人民医院妇科 王中弥 【流行病学】 1978年Larsen和 solomon 首次报道了第一例CSP，此后关于CSP 的报道和研究越来越多，截至2002年1月仅有19例报道，但在随后的8年，CSP 的报道例数明显增多，据统计，CSP 与妊娠总数的比例为1：1800。 Seow 等总结6年的病例，CSP的发病率为1：2216，占总体剖宫产史妇女的0.15%，占所有异位妊娠的6.1%。 CSP 的平均发病年龄为33.4±5.7岁。近10年来 发生率显著升高，一方面是由于世界范围内剖宫产率的增高有可能导致的实际发病率上升，另一方面也归因对该病的认识和重视及经阴道超声等诊断技术的不断发展，也使得CSP诊断率相对提高。 【发病机理】 CSP确切病因及发病机理尚不明确，CSP不同于宫内妊娠合并胎盘植入。后者妊娠囊位于宫腔内，由于子宫蜕膜发育不良，胎盘不同程度地植入子宫肌层内，而前者妊娠囊不与宫腔相连四周被子宫瘢痕处肌层和纤维组织包绕。有关CSP受精卵着床，目前多数认为剖宫产术中损伤子宫内膜基底层,形成与宫腔相通的细小裂隙或窦道，受精卵通过窦道侵入瘢痕处肌层内种植，一旦胚胎着床于瘢痕部位可发生底蜕膜缺损，滋养细胞侵入子宫肌层生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁，随着妊娠进展可导致子宫破裂及大出血。窦道的形成也可源于其他创伤性子宫手术，如清宫、子宫肌瘤剔除术、子宫成形术、宫腔镜手术甚至手取胎盘。CSP子宫全切标本病理检查发现滋养细胞种植于子宫下段肌层或被肌纤维包绕。 【发病机理】 Vial 等依据瘢痕处受精卵种植的深浅，提出两种类型的Csp：第一型受精卵种植于瘢痕宫腔侧，妊娠囊向宫腔方向生长，该类型有可能发育为活胎，但有子宫破裂、大出血的风险；第二型受精卵种植于瘢痕处深肌层，妊娠囊向膀胱、腹腔内方向生长，该类型在孕早期即可发生子宫破裂。 【临床特点】 Csp常可误诊为宫颈妊娠或早孕流产，从而延误治疗或采用错误的治疗手段，导致严重并发症，如病灶大出血，甚至因大出血而切除子宫或危及生命。 1.一般情况 CSP 患者就诊时年龄平均（33.4±5.7）岁，孕龄（7.5±2.5）（5—16）周，距前次剖宫产间隔中位年限3.4年（4个月---25年）。 CSP 患者的血清β-HCG水平与相应的停经周数基本符合，与正常妊娠相似。高 β-HCG水平通常提示滋养细胞活力高及妊娠部位血供丰富。有研究认为多次剖宫产造成切口部位瘢痕面积大、血供不良、愈合差而形成缺损，发生CSP的可能性增加； 但也有作者报道50%—72%的切口妊娠患者仅有一次剖宫产史，故认为CSP的发生与既往剖宫产次数无关。目前有关剖宫产手术指征与CSP的相关性研究，数据资料尚不充分，值得注意的是其中臀先露为最常见的手术指征，占31.4%，这可能与臀位剖宫产多为择期手术，子宫下段形成欠佳，导致切口部位肌层厚薄不一，愈合不良，切口瘢痕处形成微小缝隙或缺损。Maymon等提出子宫切口缝合方式可能与CSP发病有关，如过去多为双层缝合，近年来多采用单层连续缝合，但目前尚无相关统计资料。 2.临床表现 38.6%的CSP患者早期表现为无痛性的阴道出血，为点滴样出血或危及生命的大出血，有或无明确停经史，约15.8%的妇女主述为轻至中度腹痛，8.8%的妇女仅表现为腹痛而不伴阴道出血。36.8%的患者可完全无症状，仅由超声检查发现。剖宫产切口瘢痕未破裂时，症状常不明显，可有瘢痕局部疼痛和压痛，随着妊娠的进展，CSP发生子宫破裂、大出血的危险逐渐增加，若突发剧烈腹痛，晕厥或休克，腹腔内出血提示子宫破裂。 【诊断与鉴别诊断】 1.超声检查 .超声检查是诊断CSP最常用的方法，据报道经阴道超声（TVS）准确率达86.4%，CSP的超声诊断标准： （1）宫腔及宫颈管内未探及妊娠囊。 （2）妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁宫颈内口水平或既往剖宫产瘢痕处。 （3）妊娠囊/包块与膀胱之间子宫前壁下段肌层菲薄或无子宫肌层。 （4）彩色多普勒血流成像在妊娠囊滋养层周边探及明显的环状血流信号。脉冲多普勒显示高速（峰值流速20cm /s）低阻（搏动指数1）血流图。 （5）附件区未探及包块，直肠子宫凹陷无游离液（CSP破裂除外）。 经阴道三维能量多普勒超声检查已被用于提高CSP诊断的准确率。三维超声的多层面扫描