给药错误案例分析及预防课件.ppt

预防措施 1、特殊用药时间需严格交接班，严格落实交接班制度 2、主班护士接到通知性医嘱后应第一时间通知责任护士 3、发现任何疑问时，均需彻底核查清楚后保证病人治疗无误 * 2.5 给药速度错误 案例9 病人血钾3.0mmol/h，主管医生开医嘱NS30ml+10%氯化钾3g，15ml/h经中心静脉泵入，责护给药时未进行给药速度核对，按输液贴上5ml/h给药。由于输液贴打印有误差，而且给药时未进行双人核对，下午15:00发现,通知医生,遵医嘱上调速度20ml/h泵入，16:45药物输毕。 案例10 病人为FOLFIRI方案化疗第一天，于中班18:10护士为其更换最后一组液体NS500+5-fu2250mg时，因同时与其他病人解释化疗相关问题时，误将此病人输液泵滴速调至175ml/h(实际应为27ml/h),换液后离去。待20:10病人入厕后输液器针头脱落，另一名中班护士为其处理后随即离开病房，未发现输液滴速有误。中夜班护士交接班时巡视病房，交接病人口服药品注意事项，并观察锁穿导管及输液通畅，也未发现滴速有误。待22:30液体输毕，夜班护士为其拔液时发现液体输注速度有误，随即通知主管医生及护士长。 * 预防措施 1、严格落实输液泵双人查对制度，凡需输液泵输注的药物经双人核对后于执行单上双人签字 2、高浓度钾输注时：设置统一警示标识，并标于醒目位置 3、规范床旁交接班内容：病情交接、管路的查看、仪器设备的检查等 * 2.6 给药途径错误 案例11 患者腹腔灌注奈达铂，灌注完毕后责任护士误将静脉输注的依托泊苷连接至腹腔灌注导管，大概输入20ml后被另一护士及时发现，立即停止输入。与主管医生沟通后更换生理盐水冲管，未行其他特殊处理，向家属做好相关解释。 * 预防措施 1、按照导管类别有不同的标识：PICC、CVC为蓝色标识； 各种引流管为红色标识；胃肠营养管为绿色标识 2、静脉导管使用前需要评估，抽回血确认导管后给予输液 治疗 3、经其他途径（胸腔、腹腔、膀胱、胃肠道等）滴注药物时 使用专用标识，与静脉输液尽量不在同侧 * 2.7 冰箱药自备药引发的问题 案例12 患者路xx，肾上腺术前扩容药物属于患者自备药周六交给责任护士，储存在科内自备药柜中，但未与总务护士交接，总务护士周一晨发药时未认真核对，导致患者漏服药一次，发现后及时给予未对患者造成不良影响。 案例13 19：00配定点药物，未加入药液前已在配液人一栏签字，药物仍在冰箱放置，自己身体不舒适离开后，同事误以为药液已加入，给与病人更换该组液体。导致给病人配的奥曲肽泵中未加入药物。立即将此事件告知组长并及时上报给护士长，遵医嘱密切观察病情变化并给予处理。 * 预防措施 1、严格落实自备药的管理：医生根据患者自备药物，开医 嘱，责任护士负责督促患者服用，并观察药物反应 2 、严格落实配液流程，建议使用配置液体专用背心，在配 置液体时请勿打扰，液体配置完成后方可离开 3、工作中做好有效沟通 * 3、给药错误防范小结 严格按给药流程操作 将正确名称、浓度、剂量的药物通过正确的途径，在正确的时间给予正确的患者 及时澄清医嘱 新药、新剂型详细了解用法和副作用 重视患者、家属对药物提出的疑问 充分认识到目前给药流程中存在的安全隐患 上报近似错误，寻找改进机会，防患于未然 不良事件及时呈报、分享，避免类似事件在其他部门发生 * 落实患者安全目标 —提高用药安全 * * 给药错误案例分析及预防 * 在实习或以前的工作过程中您是否经历过给药错误？ 事情是怎样发生的？ 您的感受如何？ 您觉得应如何避免发生这样的错误？ * 触目惊心、惨痛案例 将“氯化钾”当作“氯化钙”给病人静脉推注致患者死亡 错将酒精当成麻醉药，做包皮手术时注进男孩的阴茎 将硫酸阿托品当作地塞米松给病人静脉推注，造成严重后果 错将 “杜冷丁100毫克” 看成10毫克，给婴儿肌肉注射，结果婴儿因用药过量中毒死亡 将去甲肾上腺素加NS注入胃管，却错误注入静脉输液，致患者出现高血压危象 将石蜡油注入胃管，却错误注入静脉输液管 将脑室引流管错当输血管输入血液 未严格执行查对制度！！ * 目录 小结 给药错误案例分析 给药错误(ME)现状 1 2 3 * 美国医院联合评审委员会（JCAHO）对1995年1月至2005年12月3548例严重医疗不良事件的调查分析： 序 号 事 件 例 数 1 病人自杀 ４６４ 2 手术部位错误 ４５５ 3 手术或手术后并发症 ４４４ 4 给药错误 ３５８ 5 由于治