一例肺心病患者的病例分析课件.ppt

* (咳嗽、 咳痰、气促、 活动后闷气、 呼吸困难、乏力、劳动耐力下降) 一例肺心病患者的病例分析 目录 病例简介 1 辅助检查 2 诊疗过程 3 问题讨论 4 CONTENTS 病例简介 基本信息： 患者，男，60岁，体重92kg，身高177cm 主诉： 间断咳嗽、咳痰、活动后气短8年余，双下肢水肿10月余。 病例简介 现病史： 患者于8年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为黄白色粘痰，不易咳出，伴胸闷、气短，于活动后加重，曾就诊于当地医院，诊断“慢性支气管炎”，经治疗后好转。10月前患者无明显诱因出现全身水肿，以双下肢为主，逐渐蔓延至颜面部，晨起见轻，曾就诊于我院“诊断为1.双下肢水肿原因待查2.慢性阻塞性肺疾病 肺源性心脏病”，治疗好转后出院。7天前患者无明显诱因再次出现双下肢水肿，遂就诊于我院心内科。 病例简介 既往史： 既往高血压病史7年余，血压最高达150/80mmHg，曾口服“利血平，罗布麻”降压，血压未监测。否认糖尿病病史，否认高脂血症病史，否认消化性溃疡及青光眼病史，否认肝炎、结核等传染病病史。14年前颅脑外伤曾行手术治疗，否认输血史。否认食物及药物过敏史，预防接种史不详，系统回顾无特殊。 个人史： 吸烟史40余年，约20支/日，戒烟2年余。 病例简介 入院查体： T 36.5℃， P 140次/分，R 19次/分，BP 86/53 mmHg 神清，双肺可闻及干鸣音及湿性啰音。心率140次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹膨隆，伴压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢轻度指凹性水肿。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常。 病例简介 入院诊断 1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 慢性肺源性心脏病 心力衰竭 2.高血压1级 高危 1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 慢性肺源性心脏病 心力衰竭 Ⅱ型呼吸衰竭 2.高血压1级 高危 3.电解质紊乱 低钾血症 出院诊断 目录 病例简介 1 辅助检查 2 诊疗过程 3 问题讨论 4 CONTENTS 05-18 05-19 05-19 WBC: 6.79×109/L NE%: 71.8% LY%: 14.3% CRP:24.3mg/L 心肌标志物正常 肝功肾功正常 Na:141.0mmol/L K: 3.50mmol/L Ca: 2.29mmol/L 实验室检查 血常规 生化全项 电解质 05-22 05-24 05-22 WBC: 7.33×109/L NE%: 68.8% LY%: 17.4% CRP:21.7mg/L 心肌标志物正常 肝功肾功正常 Na:140.0mmol/L K: 3.15mmol/L Ca: 2.09mmol/L 实验室检查 血常规 生化全项 电解质 06-10 05-31 06-10 WBC: 5.28×109/L NE%: 65.9% LY%: 19.9% CRP:3.9mg/L 心肌标志物正常 肝功肾功正常 Na:144.2mmol/L K: 3.56mmol/L Ca: 2.25mmol/L 实验室检查 血常规 生化全项 电解质 05-20 05-20 05-24 细菌: 正常菌群 真菌: 未见 结核: 未见 55mm/h 0.124EU/mL 实验室检查 痰涂片 血沉 内毒素 06-10 21mm/h 05-31 0.10EU/mL 影像学检查 2015-05-19 肺CT：1.两肺门增大2.左肺肺气肿。 胸片：1.肺纹理增多、紊乱，两上肺静脉增粗 2015-05-18 心脏超声：右室扩大；肺动脉高压；三尖瓣轻度关闭不全；主动脉瓣轻度关闭不全。 影像学检查 2015-05-26 胸片：与原片（05-19）比较，右下肺野可见斑片状高密度影，考虑炎性改变，余基本同原片所见。 2015-05-31 胸片：与原片（05-26）比较，右下肺野中斑片状高密度影基本吸收，纹理较重，余基本同原片所见。 影像学检查 2015-06-04 肺CT：与原片（05-19）比较，两肺门增大较前未见明显改变，余基本同原片所见。 05.27-06.12 20mg po bid 单硝酸异山梨酯片 05.22、23、24、25、26 3ug/kg/min 泵点 st 多巴胺 05.22-06.12 20mg po qd 螺内酯片 05.22-06.12 20mg po qd 呋塞米片 05.19、20、21 20mg iv s