嗜铬细胞瘤病人围术期用药的选择段课件.pptVIP

嗜铬细胞瘤病人围术期用药的选择 南京军区南京总医院麻醉科 段 满 林 病理生理学改变 以高血压及代谢紊乱为主要的临床表现 主要合成和分泌儿茶酚胺，比正常高20～50倍，甚至 高达140倍 主要激素：肾上腺素、去甲肾上腺素、少量多巴胺，其中去甲肾上腺素与肾上腺素之比为80：20。 肿瘤可以分泌包括促肾上腺皮质激素、血管活性肠肽在内的多种体内激素,从而使其症状多样化。有部分患者无典型的三联征,表现轻微甚至没有临床症状,给诊断带来困难。 嗜铬细胞瘤发病:基因突变是重要原因 遗传学研究角度,RET基因、VHL基因、SDHB基因和SDHD基因是近几年研究的热点,这些基因的突变都可导致家族性嗜铬细胞肿瘤的发生。 将近1/4的嗜铬细胞肿瘤患者存在基因改变的背景。 其中大于80%的基因在良性CCT中为高表达,它们包含了与嗜铬组织生物学特性密切相关的儿茶酚胺代谢、激素分泌以及蛋白加工等重要作用的基因。 临床表现 高血压三联症：头痛、心悸、出汗 代谢紊乱：空腹血糖增加、糖耐量降低和出现尿糖；脂肪分解代谢加速；类似甲亢的症状，发作时伴有大汗、肌颤或发热。 心脏病变 心 脏 病 变 周围血管收缩，心脏后负荷增加，心肌损害 心肌缺血缺氧加重----儿茶酚胺性心肌病，严重时可发生左心衰竭和肺水肿 心电图及X线检查，可见左心肥厚、高电压、ST段T波改变，或心动过速等 症状 人数(例) 百分比 症状 人数(例) 百分比 心悸 117 52.70% 体检发现 29 13.06% 头痛 112 50.45% 视物模糊 25 11.26% 阵发性症状 110 49.55% 便秘 19 8.56% 出汗 107 48.20% 感觉异常 8 3.60% 头晕 71 31.98% 濒死感 6 2.70% 乏力 54 24.32% 心律失常 6 2.70% 胸闷 53 23.87% 呼吸困难 4 1.80% 面色苍白 51 22.97% 焦虑 3 1.35% 恶心 47 21.17% 震颤 3 1.35% 呕吐 43 19.37% 潮热 2 0.90% 体重下降 42 18.92% 面色潮红 2 0.90% 腹痛 35 15.77% 低血压 0 0.00% 麻醉前的评估及准备 术前准备非常重要：其准备是否充分与围术期死亡率明显相关. （一）病情评估 明确肿瘤分泌激素种类 肿瘤分泌激素对心脏的影响 （二）术前病情的控制 ?肾上腺素能受体阻滞药应用 ?肾上腺素能受体阻滞药应用 钙通道阻滞药应用 纠正低血容量 ?-受体阻滞药 适用于?-受体阻滞药治疗后出现心率过快和心律失常 使用原则先?-受体阻滞药，后?-受体阻滞药 ?-受体阻滞药 普萘洛尔 艾司洛尔 美托洛尔 拉贝洛尔 阿替洛尔 钙通道阻滞药 不仅能有效地控制血压，而且还有利于控制心血管并发症，可以预防儿茶酚胺诱导的冠脉痉挛和心肌炎 术前仅用钙通道阻滞药不能控制儿茶酚胺释放引起的血压增高，应同时使用?-受体阻滞药，以减少术中血压波动 钙通道阻滞药-地尔硫卓(diltiazem) 临床上常用于治疗室上性心律失常、心绞痛、高血压和肥厚性心肌病，也有用于嗜铬细胞瘤术前心脏并发疾病的治疗 补充血容量 扩容治疗应该在术前开始 58%的嗜铬细胞瘤病人患有儿茶酚胺性心肌病，其间应严密监测心脏功能的变化，以免心脏负担过重而发生意外 麻醉方法选择及术中管理要点 麻醉方法的选择 目前主张以全麻为首选 硬膜外+全麻 术 中 监