教学查房感染性休克课件_1.pptVIP

多器官功能障碍综合征(MODS)  ——疾病查房 急诊科 翁春亥 病例介绍（—） 患者，女性， 84岁 因“右眼肿痛3天，呼吸困难、神志不清1天”入院 发病前概况 入院查体 入院时患者神志昏迷，GCS评分3分，右眼眼疾，瞳孔不规则，对光反射无，左侧瞳孔5.0mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，口唇面色苍白，经口气管插管，接呼吸机通气，模式PCV。浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉无怒张，颈抵抗明显，胸廓呈桶状胸，两肺呼吸音粗，可闻及少量哮鸣音，心律齐，双下肢无浮肿，肢端冰冷，甲床发绀，留置导尿，尿量无。测T 39.2℃ P 142次／分 ，R20次／分 Bp98/56mmHg（多巴胺、去甲肾上腺素维持下），氧饱和度测不出 辅助检查 血气分析：PH:7.198，PO2:120.1mmHg，PCO2:47.2mmHg,SO297.2%,BEecf-10.1mmol/l,乳酸12.4mmHg，钙1.7mmol/l提示代酸 生化：谷丙转氨酶2077IU/L，谷草转氨酶11102IU/L，白蛋白27.8g/L，尿素氮21.15mmol/l，肌酐332umol/l提示肝功能 损害 血常规：WBC53.3*10-9/L，血小板计数：73*10^9/L，血红蛋白79g/L提示感染较重 B型利钠肽(BNP)：大于5000pg/ml，提示存在心脏功能差 PTS：凝血酶原时间28.5s，部分凝血酶原时间APTT:72.5s，纤维蛋白原21.66g/l 血清降钙素原(PCT)：大于100mg/ml，C－反应蛋白（CRP）273mg/l 心梗系列：肌钙蛋白I 5mg/ml提示心肌损害 辅助检查 X线：两肺未见明显实质性病变，主动脉弓壁钙化，心影不大，两侧肋膈角尚清。 心超： 心电图:窦性心动过速，部分ST-T波改变 入院诊断 1、感染性休克：败血症？ 2、多器官功能衰竭综合征 3、支气管哮喘 4、电解质紊乱 5、低蛋白血症 MODS的定义 指机体在遭受严重创伤、感染、中毒、 大面积烧伤、外科大手术和病理产科等原 发病发生24 小时后，同时或序贯发生两个 或以上脏器功能障碍以至衰竭，不能维持 内环境稳定的临床综合征。 此综合征在概念上强调: 1.原发的致病因素是急性的，继发的受损器官 远离原发损害部位。 2.原发损害和MODS有时间间隔（24 hr）。 3.受损器官原来功能基本正常。 4.各受损器官功能损害程度可以不同步，器官 功能障碍是多发的、进行性的、是个动态 的过程。 急诊处理 The 12th hour 液体复苏后 The 24th hour severe SIRS及器官功能损害加重 severe SIRS ：T 38.5℃（腋下） HR 110bpm WBC1.38×109/L， N78.2% 急性肾功能衰竭：Cr 235umol/L，尿量小于 25 ml/h d7病情好转 循环稳定：血压平稳，心率85bpm，无组织灌注不足表现； 腹部体征：软，腹内压由开始20cmH2O下降至10cmH2O； 肾功能：明显好转，尿量2400ml/d以上，肌酐逐步下降； SIRS：体温、心率及血象回归正常，无明显炎症反应。 病情再度恶化 感染及器官功能加重（ d14 ） 感染：T ↑（39.3℃），WBC↑（14.7×109/L，N 92.2%） 休克：依赖液体复苏及DA+NE ARDS：氧合指数小于200mmHg 肾功能不全：尿量再度减少，肌酐逐步上升 感染性休克病人ICU治疗的问题讨论 感染性休克：集束化治疗原则 液体复苏：复苏目标 血管活性药物：应用原则 感染性休克集束化治疗原则 明确诊断后，立即在短期内（如6――24小时）内完成。 1、 早期血清乳酸水平测定 2、 抗生素使用前留取病原学标本 3、 急诊3小时内，ICU在1小时内开始广谱抗生素治疗 4、 如果有低血压或血清乳酸﹥4mmol/L,立即给予液体复苏（20ml/Kg），如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持MAP ≥65mmHg 5、 持续低血压或血乳酸﹥4mmol/L，液体复苏使中心静脉压（CVP）≥8mmHg，中心静脉压血氧饱和度（ScvO2）70﹪； 6、 积极控制血糖； 7、 糖皮质激素的应用； 8、 机械通气患者平台压＜30cmH2O； 9、 有条件医院可使用活化蛋白C。 液体复苏治疗的目标 严重感染与感染性休克早期复苏应达到 1)MAP（平均动脉压) ≥65mmHg ： 2)中心静脉压8~12mmHg 3)中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度SvO2 ≥70%。 4)尿量恢复≥