B型主动脉夹层TEVAR术后截瘫的病因及诊治探讨课件.ppt

STANFORD B型主动脉夹层TEVAR术后截瘫的病因及诊治探讨 中南大学湘雅二医院血管外科 黎明，舒畅，阎方舟 TEVAR已成为Stanford B型主动脉夹层的治疗首选 降低围手术期死亡率、并发症发生率 近期及中期效果满意 内漏 移位 支架内血栓形成 支架感染 支架解体 心脑血管事件 截瘫 TEVAR主要并发症 降主动脉瘤开放手术术后截瘫发生率+：2.5-9.5% I型：2.6%-15.7% II型：4.1%-20.3% III型：5.9%-14% IV型：2.9% +：数据来源于Rutherfords Vascular Surgery, 7th Edition 截瘫发生率 急性Stanford B型主动脉夹层发病时并发截瘫：6.2%* Stanford B型主动脉夹层开放手术术后截瘫发生率：4.5%* *：数据来源于IRAD 截瘫发生率 保护措施： 脑脊液引流 远端主动脉灌注 肋间动脉重建 低温体外循环 硬膜外降温 减少主动脉阻断时间 截瘫发生率 European Collaborators on Stent/Graft Techniques for Aortic Aneurysm Repair investigators（EUROSTAR）： 封堵左锁骨下动脉 曾行腹主动脉腔内治疗 覆盖长段胸主动脉（使用3枚或以上覆膜支架） 术前肾功能不全：提示周围动脉硬化程度较严重，脊椎供血侧枝循环网较差 TEVAR术后脊髓缺血危险因素 脊髓的供血动脉间有丰富的血管吻合，而该动脉吻合在第4胸髓节及第1腰髓节较薄弱。 在第4胸髓节段的供血动脉中，最为重要的是一支粗大的前根动脉，称为根最大动脉，也称Adamkiewicz动脉。 根最大动脉起源变异较大，最高至T5，低可至L3，75%以上从T9到T12之间发出。 解剖学机制 封堵左锁骨下动脉（LSA）、腰动脉和髂内动脉可能影响相应旁路的血供 越来越多的学者认为侧支循环对脊髓供血的影响超过了单一Adamkiewicz动脉 解剖学机制 TEVAR术后截瘫发生率 Stanford B型夹层TEVAR术后截瘫发生率 S.G. Thrumurthy,etc. A Systematic Review of Mid-term Outcomes of Thoracic Endovascular Repair (TEVAR) of Chronic Type B Aortic Dissection.European Journal of Vascular and Endovascular Surgery.Volume 42, Issue 5, November 2011, Pages 632–647 本研究收集了从2011年5月至2013年5月于我研究中心行TEVAR治疗的221例主动脉夹层（Stanford B型）患者的临床及影像学资料。 所有入选患者均在有透视和血管造影设备的杂交手术室中接受TEVAR治疗，术前及术后均在计算机断层扫描机下进行CTA血管造影。 病例资料 病例资料 技术成功率达到100%。 术中封堵左锁骨下动脉（LSA）94例，LSA覆盖率为42.5%；应用“烟囱技术”重建LSA17例，其中左颈动脉及左锁骨下动脉“双烟囱”手术2例。 术后支架发生I型及II型内漏各6例 病例资料 4例患者（1.8%）TEVAR后发生了截瘫。 神经系统症状出现时间分别为术后3小时、8小时、48小时及72小时。 临床表现为双下肢肌力骤减，痛温觉障碍，伴或不伴大小便失禁等。 * 病例1 老年男性，72岁。术中造影示：主动脉破口位于左锁骨下动脉以远约10cm处，假腔大，真腔小。置入国产带膜支架36-32*160mm一枚，未封堵LSA。术后第3天出现双下肢无力，Tarlov评分0级，双侧T8以下感觉障碍，大小便失禁。 支架植入前 支架植入后 病例2 老年男性，61岁。 术中造影示主动脉破口位于左锁骨下动脉开口以远约1.5cm处，有逆撕。置入进口带膜支架34-30*157mm一枚。术后8小时出现双下肢无力，足趾及踝关节不能活动，大小便失禁。 病例3 中年男性，43岁。术中造影示破口位于左锁骨下动脉以远0.5cm处，主动脉弓成锐角，假腔大，真腔小。置入进口带膜支架197mm一枚，部分覆盖LSA开口。术后第2天出现双下肢无力，感觉及大小便尚可。 术后2周复查CTA 病例4 患者老年男性，65岁。术中示破口位于左锁骨下以远端2cm处，假腔大，真腔受压明显。 首先置入24*80mm限制性裸支架于远端主动脉，然后选择进口带膜支架34-28*197m