低血容量休克复苏指南课件_4.ppt

低血容量休克复苏指南 一.简 介 定义：有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程 损害：组织低灌注，无氧代谢增加、乳酸性酸中毒，再灌注损伤，以及内毒素移位 ,细胞损伤，最终导致MODS 主要死因：MODS 一.简 介 指南推荐方法：推荐级别依据Delphi分级法 推荐级别 A 至少有2项Ⅰ级研究结果支持 B 仅有1项Ⅰ级研究结果支持 C 仅有Ⅱ级研究结果支持 D 至少有1项III级研究结果支持 E 仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持 研究文献的分级 Ⅰ 大样本、随机研究、结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低 Ⅱ 小样本、随机研究、结论不确定，假阳性和/或假阴性错误风险较低 III 非随机，同期对照研究 Ⅳ 非随机，历史对照研究和专家意见 Ⅴ 系列病例报道，非对照研究和专家意见 二. 病因与早期诊断 早期诊断 传统诊断：主要依据病史、症状、体征 精神状态改变， 皮肤湿冷 收缩压下降（90mmHg或较基础血压下降40mmHg） 脉压差减少（20mmHg） 尿量＜0.5ml/hr·kg 心率＞100次/分 中心静脉压（CVP）＜5mmHg 或肺动脉楔压（PAWP）＜8mmHg 三.监测 1.一般临床监测 皮温与色泽 心率 血压 尿量 精神状态 然而，这些指标在休克早期阶段往往难以准确反应休克低灌注状态 2.有创血流动力学监测 低血容量休克时，NIBP测压难以准确反映实际大动脉压力，而IBP测压较为可靠， IBP还可提供动脉采血通道 CVP和PAWP监测：监测容量状态和指导补液；并有助于已知或怀疑存在心力衰竭的休克患者的液体治疗 推荐意见6：低血容量休克的病人需要严密的血流动力学监测并动态观察其变化（E级）。 推荐意见7：对于持续低血压病人，应采用有创动脉血压监测（Ｅ级） 六、治疗.1.病因治疗 推荐意见９：积极纠正低血容量休克的病因是治疗的基本措施。（推荐级别：D级）。 推荐意见10：对于出血部位明确、存在活动性失血的休克病人，应尽快进行手术或介入止血（推荐级别：D级）。 推荐意见11：应迅速利用包括超声和ＣＴ手段在内的各种必要方法，检查与评估出血部位不明确、存在活动性失血的休克病人，（推荐级别：D级）。 6.2.液体复苏 晶体溶液 胶体溶液 （1）. 晶体液 液体复苏治疗常用的晶体液为0.9 %生理盐水和乳酸林格氏液 理想情况下,输注晶体液后会进行血管内外再分布，约有25 %存留在血管内,而其余75 %则分布于血管外间隙 0.9 %生理盐水优点是等渗，含氯高，大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒 乳酸林格氏液优点在于电解质组成接近生理，为轻度低渗，同时含有少量的乳酸 高张盐溶液复苏 HSD （7.5% NaCl/6% dextran 70） 高渗盐注射液（HS　7.5%、5% 或3.5％氯化鈉） 11.2％乳酸钠 高张盐溶液复苏 荟萃分析表明休克复苏时HSD扩容效率优于HS和生理盐水，对死亡率没有影响 一般认为，高张盐溶液通过使细胞内水进入循环而扩充容量 对颅脑损伤的患者，有多项研究表明：由于可以很快升高平均动脉压而不加剧脑水肿，因此高张盐溶液可能有很好的前景。但是，目前尚缺乏大规模的循证医学证据 高张盐溶液主要的危险在于医源性高渗状态及高钠血症，甚至因此而引起的脱髓鞘病变，但多项研究这样的并发症发生率很低 （2）.胶体液 血浆 白蛋白 明胶 右旋糖苷 羟乙基淀粉 羟乙基淀粉 羟乙基淀粉是人工合成的胶体溶液 主要由支链淀粉组成，最常用为6 %的生理盐水溶液,其渗透压约为300mOsm/L 输注1L羟乙基淀粉能够使循环容量增加700～1000ml 天然支链淀粉会被内源性的淀粉酶快速水解,而羟乙基化可以减缓这一过程，延长其在血管内的停留时间,使其扩容效应能维持4～8ｈ 羟乙基淀粉在体内主要经肾清除，分子质量越小，取代级越低,其肾清除越快 羟乙基淀粉 研究表明，HES平均分子质量越大,取代程度越高,在血管内的停留时间越长扩容强度越高，但是其对肾功能及凝血系统的影响也就越大 在使用安全性方面，包括对肾功能的影响、对凝血的影响以及可能的过敏反应并且具有一定的剂量相关性 目前应用羟乙基淀粉对凝血的影响缺乏大规模的随机的研究，多项小规模研究表明：那些分子量小和取代级稍小，但C2/C6比率高的羟乙基淀粉可能对凝血影响小 推荐意见12 应用人工胶体进行复苏时,应注意不同人工胶体的安全性问题。（C级） 白蛋白 白蛋白是一种天然的血浆蛋白质,在正常人构成了血浆胶体渗透压的75 %～80 % 作为最常用的天然胶体，来源于人血，因此，应用时具有一些潜在的不利之处，包括价格昂贵和理论上传播血源性疾病的风险 目前，有关白蛋白的