中医护理文件书写规范课件_1.ppt

交班报告附录 （1）新入院及转入的病员除应报告发病经过、主要症状、处理和病员的主诉外，还要交待应注意事项，例如防止可能发生的变化等。 （2）已手术的病人须报告用何种麻醉，施行何种手术，麻醉的扼要情况，手术经过，清醒时间，回病室后情况，如血压的变化，伤口敷料有无渗血，引流液的情况以及排尿和镇痛药物应用情况及肢端末梢血运皮温及感觉情况。对预备手术者，应报告术前准备情况和术前用药。 （3）产妇应报告胎次、产程、分娩时间及会阴切口和恶露情况。 （4）危重病员，病情显著改变及施行特殊检查或治疗的病员应报告主诉、病情变化及生命体征，特殊的抢救治疗和应注意事项。 （5）病员的心理状态、睡眠情况、治疗效果和药物反应，均应做好记录并交班。 6）交清下一班需要完成的事情，特殊治疗、检查，注明床号、姓名、检查项目。 　 2 3 药物过敏试验结果应使用红笔填写（+）、(-)，并分别签全名(执行护士/看结果护士)。 临时期医嘱单 临时医嘱单写错或特殊原因需取消时，不得涂改，应由医生用红笔在医嘱的起始与结尾处用红笔标注“取消”字样并签全名，每页取消不超3处。临时即刻医嘱要在医嘱开出时间的10min内执行。 临时医嘱由医生执行的应由执行医生签名。 1 有效期在24小时内，护士应在短时间内执行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名，由执行者签名。 医嘱单 2、医嘱单 护理记录单书写的基本要求 护理记录单 病房 1.一般护理记录单 2.重症护理记录 3.病室交班报告 手术室 1.手术清点记录单 2.手术安全核查记录单 护理记录单 3、护理记录单 护理记录单 3、护理记录单　　 1 记录对象： 一级护理患者 2 记录内容包括： 患者姓名、科别、床号、性别、年龄、住院号、页码、记录日期时间，记录时间具体到分，病情观察及护理措施，效果评价，护士签名等。突出中医辨证施护。 3 记录频次： 每天记录1次；有病情变化或特殊检查治疗时应当随时记录。 护理记录单 3、护理记录单（附件） 　　 1 记录对象： 病情危重、大手术后和需要严密观察病情的患者 2 记录内容包括： 姓名、科室、性别、年龄、床号、住院号、日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、签名等，记录时间具体到分钟，突出中医辨证施护。 3 记录频次： 原则上随病情变化及时记录。日间至少2h记录1次，夜间至少4h记录1次。 护理记录单 3、护理记录单 1 2 3 “日期/时间”栏 第一格应记录年、月、日，以下只写月、日，跨年的应加记年份。 “体温、脉搏、呼吸、血压、、血氧”栏 只需记录具体数值,不写单位； “病情及治疗”内容描述应当简明扼要、突 出重点，能反映病情动态变化；采用的治 疗、护理措施要有效果评价。 每次记录后，记录者在“签名”栏签全名。 4 每班就患者的病情、治疗、护理、总出/入量做一 次小结，24h做一次总结,在小结或总结的最后一行 下方，用同色笔划一横线，横线下分别填写总入量、 总出量，或依据病情分类计算、总结。 “入量、出量”栏，将药物、液体、血液制品名称与引流液、痰液、排泄物的名称写在项目栏，只写具体数值，不写单位，颜色、性状要在“病情及治疗”栏中描述。出入量包括患者24h内所有的入量和出量，应班班总结，夜班总结24h总量。总结的出入量用红笔在文字下划一横线后记录在对应的出入量栏内。　　 重 症 护 理 单 填 写 说 明 护理记录单 护理记录单 3、护理记录单 　　 1 手术清点记录： 是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写。 2 记录内容包括： 患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。 护理记录单 3、护理记录单 1 2 3 手术开始时前，器械护士和巡回护士须清点、核对 手术包中各种器械及敷料的名称与数量，并逐项准 确填写。 手术中追加的器械、敷料应及时记录。 在清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符或器械 有缺损，护士应及时要求手术医师共同查找，如经查找 后的数量仍与术前不符或手术医师拒绝查找，护士应在 手术清点记录单上的“其他”栏内注明，并由手术医师签 名。器械护士、巡回护士在手术清点记录单上签名。 4 手术完毕，巡回护士将手术清点记录单放于病人病历内。 手术无菌包的灭菌指示卡和和手术植入物（如人工关节、 人工瓣膜、人工晶体、吻合器等）的合格标识，经检查 后粘贴于手术清点记录单的背面。 手 填术 写清 说点 明护 理 单 手术过程中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同 交接手术进展及该台手术所用器