吻合口分离 - 中国肛肠网CHGCW.Com.ppt

成都肛肠专科医院/ 中国西部PPH技术培训中心 成都肛肠专科医院/ 中国西部PPH技术培训中心 PPH技术的缺陷及其补救措施 杨向东  成都肛肠专科医院 中国西部PPH技术培训中心 PPH手术（吻合器痔上粘膜环切除术）从2000年起在中国肛肠界应用也已几年了，较之于传统手术方法，确实具有安全、有效、不破坏肛垫组织，术后疼痛轻微甚至无痛，恢复快等优点，受到广大患者和医生的欢迎。 在临床应用过程中,我们发现PPH技术尚存在系列缺陷，其中较常见的有术后吻合口出血、肛门疼痛、坠胀、吻合口狭窄、吻合口分离、术中腹痛、残留肛缘皮赘或痔核脱垂、近期复发、以及排便异常等。怎样防止或减少以及怎样弥补这些缺陷？现结合我们的经验作以下探讨，不尽之处尚请赐教。 1 ，吻合口出血： 在肛门直肠部，不管何种手术，出血均是术后最常见和最主要的并发症，PPH手术亦不例外。 1.1.1 原发性出血：指术后24h内出现的吻合口活动性出血。 原因分析：PPH手术后的原发性出血从临床观察来看应该与以下因素有关： 放置吻合器 器械因素：器械的品质质量是最为直接的因素，所以产品的选择有实际价值。 吻合钉的质量：钉子疏密不一，或钉足长短不一，或钉足不能扣紧等直接影响吻合口的质量。如强生03型吻合器的吻合钉就显著优于01型。 切割器的质量：切割器的品质质量直接关系到组织能否完整切除，能否整齐切除。切割器差的吻合器很容易出现完全切不断或部分切不断，或切下组织不整齐等现象，这种现象很容易导致吻合口出血。 技术因素：手术者的手术技巧与熟练程度直接决定吻合的质量。 同一平面切割的组织厚薄差异太大，可能导致部分吻合钉钉脚钉合不紧。 术者击发吻合器时力度不够或不能一次性完成吻合，将影响到吻合的质量。 血管因素：有的患者局部血管分布较多或血管较粗大者容易出血。 1.1.2 处理方法： 当吻合完成后，要利用肛门扩张器的有利条件借助缝扎器对吻合口进行仔细的检查，不仅要对出血点必须作缝合止血，对可疑的出血点也要行缝合止血。这种方法与传统手术方式对非搏动性出血点的处理方式是完全不同的。 1 .2 .1继发性出血：指手术后24h以后出现的吻合口或其附近的活动性出血。 原因分析：与原发性出血一样，PPH手术术后的继发性出血的原因依然有相同的器械因素与技术因素。 感染因素：除上述之外更重要的原因应该是术后局部伤口的感染。 因感染而使伤口不能尽快愈合，可能引起局部组织的糜烂出血；或使局部血管糜烂甚至坏死而出血。 机械因素：由于术后吻合口两侧血管断端暂时闭合形成不稳定的血栓，当受到外力刺激 如：吻合钉松脱；断端两侧粘膜萎缩；大便磨擦吻合口使钉脚松脱或粘膜挂伤等，使血管断端再次开放或断端血栓脱落，造成出血的情况。 1.2.2 处理方法： 痔疮是一种血管性疾病或是与血管为主的一类疾病，痔疮的外科治疗犹如水管工人不关水闸在修水龙头，水管漏水是不可避免的，痔疮术后不同程度的出血也是在所难免的。 少量偶尔的出血可不必处理；持续少量的出血可对症处理，如止血栓，止血药，或肾上腺素保留灌肠；量多的出血必须行局部缝扎止血。直肠的出血任何想用压迫或填塞的方法止血都是徒劳的，长期从事痔瘘科工作的同志深谙此理，而一般外科医生末必有这个经验。 复方角菜酸脂的应用: 敷布于直肠: 保护创面; 防止肠内异物对创面的刺激. 消炎: 促进伤口愈合. 2 ，术后肛门疼痛 2.1 原因分析 我们知道齿线上方直肠粘膜区域的神经末梢主要受内脏神经支配，对疼痛不敏感。但解剖学与生理学的 实际研究证明，齿线上方有可能含有对痛觉敏感的感受器，故除外手术本身操作的原因，个别患者在麻醉消失后有可能感到肛门疼痛，特别是处于术后24h以内，因为此时人体对这些异常刺激尚不能耐受，痛阈较低。 PPH手术吻合时吻合平面过低：尤其是有的患者肛管下移太多甚至外翻，手术时必须将吻合平面接近齿线否则肛管无以复位。   炎症：吻合口的炎症也是引起疼痛的常见原因。经我们仔细观察，PPH术后吻合口的吻合钉有三个去路： 一部分深埋在组织里； 另一部分脱落随粪便排出； 还有很少一部分可能嵌在吻合口上，成为异物则引起吻合口炎，从而引起疼痛、坠胀、不适，甚至吻合口狭窄等。据观察，吻合口位置太低者还可能引起肛管肿胀、疼痛。 2.2 处理方法： 止痛 抗感染 吻合钉要脱不脱者在直肠镜下钳取之 也有极个别患者术后主诉肛门疼痛