原发性肝胆管结石课件.ppt

原发性肝胆管结石的诊断与治疗 中南大学湘雅医院普外科 汤恢焕 原发性肝胆管结石—-始发于肝内胆管的结石，我国常见，病变复杂，残石率高，易复发。 是胆道外科的棘手问题，也是良性胆道病变致死亡的重要原因。 发病率有降低的趋势 胆囊结石比例增加 卫生状况 营养条件 基层医院开展手术 病 因 不明确 与慢性炎症、细菌感染、胆道蛔虫、胆汁淤滞、营养不良有关。 病 理 胆汁内物质沉积是结石形成的基础 胆管内炎症是结石形成的重要因素 胆汁淤滞是结石形成的重要条件 胆管结石 胆道炎症 胆道梗阻 病变沿胆管树呈节段性或区域性分布 常并存不同程度肝胆管狭窄 结石、胆管狭窄导致病肝萎缩、正常肝肥大 肝脏萎缩-增生复合征 胆道梗阻、感染 化脓性胆管炎、慢性肝脓肿 晚期常发生胆汁性肝硬化及门静脉高压症 继发性肝内胆管癌 临 床 表 现 隐匿型（静止型）：仅有肝区或胸背部胀痛不适 梗阻型： 单侧肝胆管结石肝区及胸腹部疼痛，间歇性黄疸 单侧肝管结石并胆管狭窄，肝不对称性肿大 双侧肝管结石及肝胆管狭窄晚期，持续性黄疸 胆管炎型：结石梗阻继发感染 肝内梗阻性化脓性胆管炎，胆源性肝脓肿，膈下脓肿，胆管支气管瘘 复合型：合并肝外胆管结石 +Charcot三联症 我院2465例原发性肝胆管结石中，腹痛2365例(96.2%),胆管炎1589例(64.4%)，黄疸1289例(52.3%)，肝脓肿31例(1.3%),急性胆源性胰腺炎8例(0.3%) ,胆汁性肝硬化门静脉高压症61例(2.6%)，胆管癌20例(0.8%)，隐匿型89例（3.6%）。 中华外科杂志，2006年12月第44卷第23期，1610-13 诊 断 详细病史 影像学检查 实验室检查 影 像 学 检 查 单一检查常难获全面资料，两种以上的影像检查相互印证。是手术决策的重要步骤。 包括B超、CT、MRCP、PTC、ERCP、胆道引流管造影、胆道镜等检查。 Bus：首选，提供重要诊断依据，但非全面的依据，指导术中取石，判断残石 CT：显示结石分布、胆管扩张、肝实质病变，全面阅读图片；三维立体成像显示肝内胆管结石、狭窄及占位 MRI和MRCP： 优点：无创显示肝内胆管树、胆管结石、狭窄、扩张部位及范围，肝实质病变。 缺点：对结石图像显示不如CT和Bus清晰 诊断价值优于CT和胆道直接造影。 PTC清晰显示肝内外胆管结石、狭窄、扩张及变异，以梗阻段胆管为主，有创，有出血、胆道感染、胆瘘等并发症的风险。 ERCP诊断远端胆管及乳头病变，二级以上肝胆管易漏诊，有创，可引起胆道感染及胰腺炎 术中术后胆道造影减少残石发生。 实验检查 肝肾功能、血生化、血清酶学检查评估全身状况、肝脏功能及肝硬化者Child分级 CEA、γ-GT升高者有无胆管癌 评 估 全身状况以及对手术的耐受能力评估 肝脏功能代偿状态评估 肝脏和胆道系统的病变 分 型 Ⅰ型：局限型，结石局限于某一肝段或亚段胆管，多属临床隐匿型。 Ⅱ型：区域型，结石沿肝内胆管树局限性分布于一个或几个肝段内，常合并区段肝管的狭窄及受累肝段的萎缩，临床胆管炎型。 Ⅲ型：弥漫型，结石遍布双肝胆管内，分3种亚型：  Ⅲ a型：不伴明显肝实质纤维化和萎缩。  Ⅲ b型：伴有区域性肝实质纤维化和萎缩，常  合并萎缩肝段肝管的狭窄。  Ⅲ c型：伴有肝实质广泛性纤维化继发胆汁性  肝硬化和门静脉高压症，常伴左右肝 管或汇合部以下胆管的严重狭窄。  E型：附加型，合并肝外胆管结石，按Oddi括约肌功能分成3个亚型 Ea：胆管下端功能正常 Eb：胆管下端松弛 Ec：胆管下端狭窄 治 疗 治疗原则：“去除病灶、取尽结石、矫正狭窄、通畅引流、防治复发” 治疗方法：手术治疗为主 全 身 治 疗 控制感染：Gˉ菌和厌氧菌有效的抗生素 调节全身状况：营养支持、控制腹水 改善肝功能：补充维生素，改善凝血功能 减黄：意见不一，PTCD或END 预防肾衰：黄疸、内毒素血症 肝肾综合症 手