结核性胸膜炎课件_19.ppt

结核性胸膜炎 衢州市人民医院感染科 彭春仙 一、 概念 （Definition）二、 病因 （Etiology）三、病理 （Pathology）四、临床表现（Clinical presentation）㈠、症状 （Symptoms）㈡、体征 （Signs）五、诊断及鉴别诊断 （Diagnosis and differential Diagnosis）六、治疗 （Treatment）七、预后和预防 定义 由于TBB及其变态反应引起胸膜脏壁层的炎症性疾病，主要病理改变，胸膜充血水肿，内皮脱落，其表皮有纤维蛋白和浆液渗出，表现为发热、胸痛、呼吸困难。 发病机制 主要是人体处于高敏状态，当TBB和代谢产物进入胸腔迅速引起胸膜发生渗出性炎症，是人体对TBB的Ⅵ型变态反应，多为原发性TB的伴发症，故多见于青少年。 感染途径 1、局部播散：肺内、肋骨、脊椎； 2、淋巴播散：肺门淋巴TB→淋巴引流障碍→逆流→胸膜； 3、血行播散 病理转归 早期胸膜充血、水肿、纤维蛋白渗出→进一步发展→大量浆液渗出→浆液纤维蛋白胸膜炎。治疗及时是可完全吸收。不及时，引起包裹，发生的部位不同可出现肺底、叶间和纵隔积液，病情可迁延可引起肥厚、粘连、机化、钙化使胸廓变形。 临床表现 ① 发热、畏寒； ② TB中毒症状、咳嗽； ③ 胸痛、呈锐刺痛，吸气和咳嗽加重，可有放散痛，查体：呼吸浅促，患侧呼吸动度↓，腋前线附近可闻及胸膜摩擦音，是诊断干性胸膜炎的重要体征； ④ 呼吸困难，查体：患侧胸廓饱满，动度↓、气管偏移健侧，积液区叩实音，呼吸音消失，积液上方因肺受压，叩浊音，可闻及支气管呼吸音。 辅助检查 （一）X线：?干性：偶见患侧膈肌运动减弱；?少量：肋膈角模糊，变钝。?大、中量：上淡下浓的均匀致密影，上缘呈外高内低反抛物线型，纵隔气管偏健侧；?包裹：胸壁：椭圆，半月形突向肺内； 叶间：梭形影； 肺低：膈肌抬高； （二）超声：主要用于判断积液、多少包裹、胸膜肥厚、穿刺定位； （三）抽液检查：呈渗出液，偶有血性易凝固，比重1.018、蛋白（+）3.0%、细胞数500，以淋巴为主，ADA升高；TBB：大量积液沉淀培养（+）可达20%。 （四）血沉快，PPD（+）。 诊断与鉴别 诊断一般不困难，根据临床表现、X线和大多数就可诊断，因为TB性胸膜炎是临床最常见的胸膜炎，尤其青少年，超声和抽液可进一步诊断和鉴别。 漏出液与渗出液的鉴别 1.肺炎旁积液：尤其下叶肺炎、高热、寒战、胸痛、浓性痰、叩浊音、传导↑、水泡音、管状呼吸音、合并胸膜炎、量少，抽液的中性粒细胞为主，可查到病菌，抗菌素治疗有效。2.恶性胸水：多见于老年，胸液量大、血性、生长迅速、病情进展迅速，抗TB无效、细胞学检查（+），血CEA升高等。 治疗 一般治疗：休息、营养支持及对症治疗。 抽液治疗：中等量以上，有助于诊断，改善症状，防止肥厚、粘连，2-3次/周直到不易抽出。注意：每次抽水1000ml，因抽水过多过快可引起下列疾病：1)胸膜反应：头晕、出汗、面色苍白、心悸、脉细、四肢发凉。处理：立即停止抽液，平卧、注意BP、休克、必要时付肾0.5mg皮下注射。 * * ＞30g/L ＜25g/L 蛋白定性 ＞200IU ＜200IU LDH ＞0.6 ＜0.6 积液/血清LDH比值 ＞0.5 ＜0.5 积液/血清总蛋白 可找到病原菌 阴性 细菌学检测 根据不同病因，分别以中性粒细胞或淋巴细胞为主 以淋巴、间皮细胞为主 细胞分类 常＞500×10~6/L 常＜100×10~6/L 细胞计数 常低于血糖水平 与血糖相近 葡萄糖测定 阳性 阴性 粘蛋白定性 能自凝 不自凝 凝固 高于1.018 低于1.018 比重 多混浊 透明或微混 透明度 不定，可为血性、脓性、乳糜性 淡黄，浆液性 外观 炎症、肿瘤、化学或物理刺激 非炎性所致 原因 渗出液 漏出液 鉴别要点 *