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颈椎手术相关问题探讨 袁 文 上海长征医院骨科 200433 ? 随着我国人口老龄化趋势的逐年加剧，以及办公室工作人员数量的快速增长，颈椎病患 者的数量亦在逐年增加。自 20 世纪 50 年代 Smith Robinson 及 Cloward 等人开展颈前路手术以 来，颈椎病手术治疗的范围、手术技巧、手术方式不断发展，手术的普及率也日趋广泛。与 此同时，由手术治疗所带来的一系列问题也越来越突出。近年来随着巡证医学（ evidence m edicine ）的发展，对颈椎病手术适应证的把握、手术原则的完善以及术后并发症处理等问 题，认识逐渐深入。 一、颈椎病的手术适应证 并非所有的颈椎病患者都需要手术治疗或者适合手术治疗。脊髓型颈椎病及神经根型颈 椎病经 3 月以上正规保守治疗无效或保守治疗虽然有效但病情反复发作且临床症状、体征以 及影像学（ CT 或 MRI ）表现三者统一的病人群，才具明确的手术适应证；手术时机应在脊髓 受压发生不可逆损害之前，这是提高手术疗效的关键；但对于保守治疗在 4 ～ 6 周病情迅速发 展者，有学者认为亦应进行外科干预；病人神经功能及二便功能障碍快速恶化者，应尽早手 术。 对椎动脉型颈椎病的认识分岐较大。其手术治疗的适应证、效果仍有争议，对颈椎不稳 水平移位≥ 3mm 或成角位移≥ 11 °以上者如伴椎动脉缺血症状可行颈前路融合术；明确的钩 椎关节骨质增生压迫椎动脉引起椎动脉缺血症状者，可斟情选择侧前方减压术。 二、颈椎病手术治疗的原则 手术治疗颈椎病的基本原则为脊髓及神经组织的减压、恢复颈椎生理曲度及椎间高度以 及病变节段的稳定（植骨融合或固定）。 1. 减压：颈椎病的致压因素包括“软性”的组织如突出的椎间盘、增生肥厚的黄韧带或 后纵韧带，“硬性”的组织如增生的骨赘、骨化的黄韧带及后纵韧带等。从解除脊髓及神经 根压力角度而言，直接减压应更加理想；但对于致压因素广泛或压迫严重无法直接减压者， 可行间接减压。减压应尽量彻底，但彻底减压并非等同于广泛减压，应同时兼顾颈椎的稳定 性。椎间孔容积的扩大以及由椎管序列恢复所产生的椎管容积扩大亦属于间接减压的范畴。 2. 植骨融合：尽管目前已有颈前路减压后使用人工椎间盘等来保留椎体间活动度的报道 ，但其临床观察时间尚短。植骨融合作为获得颈椎远期稳定性的保证仍为标准手术。自体三 面皮质骨髂骨植骨是颈前路植骨融合术的金标准。近年来，几种不同类型的人工骨已应用于 临床。以 BMP 为主要成份的骨诱导因子与自体骨的混合物具有促进骨融合的作用，已逐步在 临床上使用并开始总结经验；单独使用块状磷酸钙陶瓷可以获得骨性融合，但临床病例尚少 。异体骨植骨由于其融合率和抗原性等问题，已逐渐少用。 3. 固定 为了获得术后即刻稳定性以便于早期下地活动，减压植骨后行内固定是有益的；内固定 还有助于维持颈椎的生理曲度及椎间高度、防止植骨块塌陷等并发症。通过使用内固定，植 骨块脱落、塌陷等并发症从以往的 7 ～ 8% 下降至 2 ～ 3% 。颈椎病的内固定同样分为前路固定和 后路固定。前路固定系统包括颈前路钢板、颈前路 Cage 及人工椎间盘等。颈前路带锁钢板系 统由于采用单皮质螺钉固定技术，使操作的安全性大大增加。颈前路钢板固定时钢板应预弯 ，以适应矫正后的颈椎生理曲度；螺钉应避免穿透椎体终板或拧入椎间隙。颈前路旋入式 Ca ge 操作方便，具有术后即刻稳定性，但由于终板被破坏可引起远期椎节的塌陷， Cage 脱落、 滑出亦有发生。嵌入式 Cage 由于保留了椎体终板，可有效防止椎节塌陷，对于单节段或非相 邻间隙减压者可选择应用。人工椎间盘可有效保留颈椎椎节间的活动度，但有待于进一步积 累临床经验。 颈后路椎板切除达三个椎节以上者可考虑行后路固定。后路侧块螺钉技术具有较强的生 物力学稳定性，可满足一般的颈后路固定患者，但操作时应注意避免损伤椎动脉及神经根。 椎弓根螺钉技术生力学稳定性优于侧块螺钉技术但操作技术要求更高。 4. 恢复颈椎的生理曲度及椎间高度 恢复颈椎生理曲度及椎间隙高度的观点自我们提出后已越来越受到学者们的重视。椎间 隙高度及生理曲度的恢复是维持正常颈椎生物力学性能的基础，同时，椎间隙高度恢复后， 椎间孔容积的扩大对神经根的间接减压作用亦有明显的临床意义；颈椎生理曲度的恢复可使 椎管容积得以恢复，可同样达到间接减压的目的。术中使用椎体间撑开器有利于颈椎生理曲 度及椎间高度的恢复。 三、颈椎病手术治疗中存在的问题 颈椎病手术在广泛开展的同时，由于对颈椎病手术治疗原则把握不严格，以及技术、条 件等方面存在的不足，目前在手术治疗方面仍然存在许多问题，有些甚至会给患者带来严重 后果。 1. 减压不彻底或过分减压：减压是获得良好疗效的关键，减压的原则