天镇市建档立卡农村贫困人口健康扶贫.docVIP

天镇县建档立卡农村贫困人口健康扶贫 “双签约”服务协议书 ? 甲方（户主姓名）： 联系电话： 家庭住址： 县 乡（镇） 村 名 称 姓 名 性别 年龄 与户主关系 重点人群 类 别 健康档案编号 户主姓名 家庭成员 家庭成员 家庭成员 家庭成员 家庭成员 家庭成员 注：重点人群类别：1.0-6岁儿童 2.孕产妇 3.老年人 4.残疾人 5.高血压 6.2型糖尿病 7.癌症 8.重性精神病 9.脑血管病 10.冠心病 11.结核病 12.其他 乙方： （一）乡村干部团队 包村干部姓名： 联系电话：? ? 帮扶干部姓名： 联系电话：? ? 第一书记姓名： 联系电话：?? 村干部姓名： 联系电话：? ? （二）家庭医生团队 乡村医生姓名： 联系电话：?? 乡镇卫生院医生姓名： 联系电话：?? 县级医院医生姓名： 联系电话：?? 其他团队成员姓名： 联系电话： 管理指导单位： 县级医院名称： 监督电话： 乡镇卫生院名称： 监督电话： 乡镇人民政府： 监督电话： 村民委员会： 监督电话： 为充分发挥乡村医生和乡村干部对建档立卡贫困居民的健康“守门人、领路人”作用，本着主动靠前服务的原则，甲方自愿聘请乙方人员为本家庭的签约服务家庭医生和健康扶贫政策落实指导人员，成为乙方的服务对象。经甲乙双方和管理指导单位协商，签订本协议。 一、协议服务内容 协议期内，乙方为甲方提供以下服务： （一）家庭医生团队提供服务内容 1.每年至少对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，对签约家庭的重点人群制定个性化的健康指导方案。 2.免费为签约家庭成员建立健康档案，针对家庭不同人群提供国家规定的基本公共卫生服务。 3.每季度提供一次健康、预防、保健、合理用药等咨询和指导，对甲方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。 4.按需求提供基本医疗服务，对甲方中行动不便的家庭成员，在告知其家庭诊疗有医疗风险的前提下，经甲乙双方同意，为其提供上门诊疗服务。 5.对贫困建档立卡人口需转诊就医的，帮助建立就医转诊“绿色通道”，为其提供优先预约、优先就诊以及优先住院等便捷服务。 6.对转诊回村进入康复期的患者，负责制定康复治疗方案和用药长处方，并做好签约对象康复期健康管理和用药保障。 7.提供甲乙双方商定服务项目，包括： （二）乡村干部提供服务内容 1.每季度至少开展一次随访，了解贫困居民就医和健康诉求，并做好健康扶贫政策宣传。 2.对筛查出的重病、残疾和慢性病患者，帮助落实医保、大病保险和民政医疗救助等补偿。 3.帮助解决签约对象就医期间生产和生活问题。 二、权利与义务 （一）甲方 1.主要权利：享有与乙方约定好的服务项目；监督签约服务内容的规范实施。 2.主要义务：接受签约服务的家庭成员应当将身体健康状况和变化情况以及与健康相关的信息及资料及时、准确告知乙方；主动配合并执行好乙方制定的防病治病相关措施；首诊选择在签约的基层医疗卫生服务机构，接受转诊建议，按病情需要逐级转诊；遵守相关国家法律法规，配合支持村医村干工作；主动参与双签约服务满意度测评，对村医村干服务进行客观评价。 （二）乙方 1.主要权利：得到甲方的尊重和客观评价。 2.主要义务：加强学习和信息收集，提升自身服务能力；合理安排服务时间，及时回应并落实签约对象健康诉求。签约村医严格执行诊疗规范，提供优质安全服务，保守患者个人隐私；开展健康扶贫政策宣传，负责落