处方、病历书写及传染病报告培训..ppt

处方书写规范 医务部、药剂科 一、处方书写要求 处方记载的患者一般项目清晰、完整，与病历记载相一致。 处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。 处方一律用规范的中文或英文名称书写，同一张处方不得中外文混用。 书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”，“自用”等含糊不清字句。 西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。每张处方不得超过五种药品。 开具处方后的空白处应划一自左下至右上的直斜线，以示处方完毕。诊断与用药必须相符，诊断名称不得使用外文缩写。 药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（ug）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）计算。片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂、分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应注明含量；饮片以剂或付为单位。 药剂科人员要求 药剂人员调剂处方时必须做到“四查十对”。查处方，对科别、姓名、年龄、；查药品，规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。 药剂人员经处方审核后，认为存在用药安全问题时，电话告知处方医师，请其确认或重新开具处方，并记录在处方调剂问题专用记录表上，经办药剂人员签名，同时注明时间。 举例说明 姓名：张三 性别：男 年龄：38岁 门诊病历号：120036 诊断： Rp 0.9%盐水 250ml×2瓶 Sig：250ml ivgtt Bid 前列腺炎 耐舒针剂 1.0g×4支 皮试（　） Sig：2.0g ivgtt Bid 　　　　　　　　　　　　　　　医师：王爱东　２００５年３月３０日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 举例说明 姓名：张三 性别：男 年龄：38岁 门诊病历号：120036 诊断： Rp 利复星片 ０．１g×12片×２盒 Sig：０．２ Bid　　po. 脚癣合并感染 达克宁霜 10g×２支 　　　　　　　　　　　　　　　Sig：适量 外用 Tid 　　　　　　　　　医师：王爱东　２００５年３月３０日 举例说明 姓名：张三 性别：男 年龄：38岁 门诊病历号：120036 诊断： Rp 保列舒胶囊　　０．３×２４片×３盒 Sig：０．９　 Bid　　po. 前列腺增生 锁阳固精丸　　１０丸×２盒 Sig：2丸　　　 Bid　　po. 　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　医师：王爱东　２００５年３月３０日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 病历书写要求 医务部 病历书写要求 一般项目尽量填写完整，药物过敏史仔细询问，如有过敏，用红色笔标明。 现病史：与本次就诊相关的症状、体征描写清楚，需鉴别的主要疾病症状也要描写。 既往史：糖尿病、高血压病等重点询问，尤其是需要手术的患者。 体检：专科体检详细记录。 病程记录：几个要素必须记录。 手术：术前签字、手术记录、术后随访 传染病报告 传染病类别： 三类３７种（甲２种，乙２５种，丙１０种） 传染病报告时限： 　　　 甲类：鼠疫、霍乱 　２h内　　乙类：非典、肺炭疽、禽流感 　6h内：乙类（淋病、梅毒） 　２４h内：丙类 我院传染病报告流程 　　　　　　各科临床医生