中西医结合治疗肺间质纤维化课件.ppt

中西医结合治疗间质性肺疾病 中国中医研究院西苑医院 王书臣 2005年4月 概 述 间质性肺疾病（ILD） 代表了一大组由不同原因引起的，侵犯肺泡、肺泡壁、肺泡道、细支气管和微小血管的弥漫性疾病，可发展为弥漫性肺间质纤维化，最终可导致呼吸衰竭。 由于病变侵犯了肺泡上皮细胞、肺泡腔实质，故现在有学者认为ILD称之为弥漫性实质性肺疾病（DPLD）更为合适。 概 述 间质性肺疾病大约包括200种不同的疾病，其中病因明确者约占1/3，但对临床诊断和治疗影响最大的是原因未明者，以特发性肺间质纤维化（IPF）为最常见，又称为孤立性隐源性致纤维化性肺泡炎（CFA），其次为结缔组织病，如：系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、Wegeners氏肉芽肿等。 近年来，对间质性肺病的研究以 特发性肺间质纤维化的认识进展 最多，现简要介绍如下。 IPF概念的演变 随着对疾病的不断认识，IPF的概念在过去的几十年经历了从IPF到特发性间质性肺炎（IIP）的变迁。 1944年Hamman和Rich描述了4例死于原因不明的弥漫性肺间质纤维化的患者，其病情进展迅速，可于1～2月死亡，称为Hamman－Rich综合征，这是对该病最早的描述。 　IPF 不同时期的分类 弥漫性实质性肺疾病(DPLD) 的分类（ATS/ERS，2002） 病 理 机 制 目前IPF和博莱霉素致肺纤维化动物模型研究表明，PF发病过程可概括为肺损伤和PF两个阶段。 这两个过程同时存在、互相促进，不代表时间上的分隔和疾病本身的发展顺序。 肺组织的炎性损伤 各种损伤因素损伤肺泡上皮细胞和毛细血管内皮细胞，启动炎症/免疫反应，继之肺泡巨噬细胞(AM)活化，单核细胞、中性粒细胞等炎症细胞浸润，释放各种细胞因子、前炎症介质等，如：肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白介素1，6，8 (IL-1,6,8)、转化生长因子β(TGF-β)等。 这些细胞因子一方面使炎症细胞浸润，AM分化和成熟；另一方面促进细胞因子和炎症递质的进一步分泌和表达，形成复杂的细胞因子网络，引起肺泡炎和肺损伤。 损伤后的修复及PF的形成 TGF－β、TNF-α、血小板源性生长因子（PDGF）和胰岛素样生长因子－1（IGF－1）等是重要的致纤维化生长因子，能刺激平滑肌细胞、成纤维细胞增殖和胶原合成，促进胶原蛋白、纤维连接蛋白、透明质酸、蛋白聚糖等在细胞外基质中沉积，减少细胞外基质的降解，最终导致正常功能组织被取代和改建。 DPLD的治疗 对于间质性肺病在治疗上首先应尽可能找出并去除致病因素，抑制非特异性炎症（目前仍为糖皮质激素，详细用法参考IPF的治疗）； 某些患者病变常可导致小气道阻塞，或合并气道痉挛，临床上可考虑用支气管扩张剂，如氨茶碱、β2受体激动剂、肾上腺能受体激动剂； DPLD的治疗 患者晚期常常有低氧血症，若PaO260mmHg（8KPa），SaO290％应给予吸氧，以减轻症状，而且长期氧疗可减慢肺动脉高压、肺源性心脏病的发展； 肺间质纤维化终末期常易合并肺部感染、肺源性心脏病、COPD等，最终发展为呼吸衰竭，此时的治疗参照慢性呼吸衰竭的治疗原则。 IPF的诊断标准 (2000年ATS/ERS ) 有外科肺活检资料者： 肺组织病理学表现为寻常型间质性肺炎（UIP）特点。 除外其它已知病因所致的间质性肺疾病，如药物、环境因素、风湿性疾病等所致的肺纤维化。 肺功能异常，表现为限制性通气功能障碍和(或)气体交换障碍。 胸片和HRCT可见典型的异常影像。 IPF的诊断标准 (2000年ATS/ERS ) 临床诊断 (无外科肺活检资料者)： 缺乏肺活检资料原则上不能确诊，但如患者免疫 功能正常，且符合以下所有的主要诊断条件和至 少3/4的次要诊断条件，可临床诊断。 IPF的诊断标准 (2000年ATS/ERS ) 主要诊断标准： 除外某些已知原因的间质性肺病(ILD)，如某些药物的毒性作用、职业环境接触史和风湿性疾病等。 异常的肺功能改变：限制性通气功能障碍（VC下降，常伴FEV1/FVC比例正常或升高）和/或气体交换障碍。 胸部HRCT表现为双肺网状改变,晚期出现蜂窝肺，可伴有极少量磨玻璃影。 经支气管镜肺活检(TBLB)或支气管肺泡灌洗（BAL）无其他疾病的证据。 IPF的诊断标准 (2000年ATS/ERS ) 次要诊断标准： 年龄大于50岁。 隐匿起病、不能解释的运动后呼吸困难。 疾病持续时间≥3个月。 双侧肺底部可闻及吸气性爆裂音（干性或Velcro音）。 IPF的治疗 IPF的主要临床表现为活动后气短、干咳、面色紫暗、口唇紫绀、杵状指等，晚期常导致呼吸衰竭。