动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指南课件.ppt

破裂脑动脉瘤的手术和血管内治疗 应尽早行手术夹闭或血管内弹簧圈栓塞，以降低aSAH后再 出血的发生率 只要有可能，推荐完全的动脉瘤去除 根据患者情况和动脉瘤特性，由脑血管外科医生和血管内 介入专家制定治疗方案 对于破裂动脉瘤患者，若血管内弹簧圈栓塞或神经外科夹 闭都可行的话，应优先考虑前者 在无明显禁忌情况下，行血管内弹簧圈栓塞或神经外科夹 闭术患者应血管影像随访，如果有临床意义（例如继续生 长）的残留，强烈考虑再次治疗 Ⅰ类 B级证据 Ⅰ类 B级证据 Ⅰ类 C级证据（修正） Ⅰ类 B级证据（修正） Ⅰ类 B级证据（新增） 当血肿较大（50ml）或大脑中动脉动脉瘤应首先考虑外 科夹闭手术。老年患者（70岁）、aSAH级别（WFNS分级 Ⅳ/Ⅴ）较低、基底部位血管瘤应首先考虑血管内弹簧圈 栓塞 破裂动脉瘤支架术会增加发病率和死亡率，只有在排除风 险的情况下才考虑 Ⅱb类 C级证据（新增） Ⅲ类 C级证据（新增） 破裂脑动脉瘤的手术和血管内治疗 电解螺旋圈技术栓塞脑动脉瘤 神经外科手术夹闭动脉瘤 aSAH伴发内科并发症的处理 aSAH伴发癫痫的处理 aSAH伴发脑积水的治疗 aSAH后的脑血管痉挛和DCI的处理 麻醉管理 主要内容 尽量减少手术中低血压的程度和持续时间 有关药物和临时血管闭塞时诱导高血压的证据 尚不 充足，因此无法做出具体建议，但有些情况下使用 这些治疗手段是合理的 术中某些情况可选择诱导低体温，但不被常规推荐 应避免术中高血糖 在某些情况下血管内介入治疗可选择全身麻醉 Ⅱa类 B级证据 Ⅱb类 C级证据 Ⅲ类 B级证据 Ⅱa类 B级证据 Ⅱa类 C级证据 麻醉管理 aSAH伴发内科并发症的处理 aSAH伴发癫痫的处理 aSAH伴发脑积水的治疗 aSAH后的脑血管痉挛和DCI的处理 麻醉管理 主要内容 aSAH后的脑血管痉挛和DCI的处理 所有aSAH患者均应口服尼莫地平 推荐维持体液平衡和正常循环血容量来预防DCI 避免血容量过多的预防性给药或在血管痉挛之前行气囊血 管成形术是不推荐的 可应用TCD监测动脉血管痉挛的发生 可应用CT灌注成像或MRI判定潜在的局灶性脑缺血 对于DCI患者，除非患者血压已经提升到基线水平或心功 能欠佳，否则推荐诱发高血压 对于出现脑血管痉挛者，特别是高血压治疗无明显疗效 者，可行脑血管成形术和/或选择性动脉内血管扩张剂治疗 Ⅰ类 A级证据 Ⅰ类 B级证据（修正） Ⅲ类 B级证据（新增） Ⅱa类 B级证据（新增） Ⅱa类 B级证据（新增） Ⅰ类 B级证据（修正） Ⅱa类 B级证据（修正） 3H疗法：hemodilution（血液稀释）hypervolemia（增加血容量） hypertensive therapy（治疗高血压） aSAH伴发内科并发症的处理 aSAH伴发癫痫的处理 aSAH伴发脑积水的治疗 aSAH后的脑血管痉挛和DCI的处理 麻醉管理 主要内容 急性症状性脑积水应行脑脊液 引流(Ⅰ类 B级证据)(修正) 慢性症状性脑积水应行持续脑脊 液引流(Ⅰ类 C级证据)(修正) 停止脑室外引流24小时并不能 减低对脑室分流术的需要(Ⅲ类 B 级证据)(新增) 颅板开窗术并不能有效减低分流 性脑积水发生程度，故不推荐常 规使用(Ⅲ类 B级证据)(新) 出血后可立即给予预防性抗惊 厥药（Ⅱb类 B级证据） 不建议长期使用抗惊厥药（Ⅲ类 B级证据）, 对有危险因素者可考 虑使用(如EP史、脑实质血肿、 难治性高血压、脑梗死或大脑中 动脉动脉瘤)(Ⅱb类 B级) 癫痫 脑积水 aSAH伴发脑积水、癫痫的治疗 aSAH伴发内科并发症的处理 aSAH伴发癫痫的处理 aSAH伴发脑积水的治疗 aSAH后的脑血管痉挛和DCI的处理 麻醉管理 主要内容 避免给予大量低渗液体和静脉给 予导致血容量减少的药物（Ⅲ类 B级证据） aSAH急性期，应联合应用中心静 脉压、肺动脉楔压、液体平衡监 测容量状态。晶体液或胶体液治 疗容量收缩（Ⅱa类 B级证据） aSAH急性期应积极控制体温 （Ⅱa类 B级证据）（新增） 严格避免低血糖（Ⅱb类 B级 证据） 有脑缺血危险者可用浓集人类红细胞来治疗贫血，最佳Hb目标值尚未明确（Ⅱb类 B级证据）（新增） 醋酸氟氢可