动静脉内瘘的穿刺与护理课件.ppt

动静脉内瘘的穿刺与护理 张薇薇 引言 随着血液透析患者的逐年增多，动静脉内瘘是血透患者最常用的血管通路，是血透患者的生命线，因此保护并有效利用动静脉内瘘提高透析充分性，防止内瘘并发症的发生则显得尤为重要。 定义 动静脉内瘘是用手术的方法在患者肢端皮下建立的一种安全并能长期使用的永久性血管通路，包括自体动静脉内瘘和移植血管内瘘。 自体动静脉内瘘是通过外科手术，吻合患者的外周动脉和浅表静脉，使得动脉血液流至浅表静脉，达到血液透析所需的血流量要求，便于血管穿刺，从而建立血液透析体外循环。 动静脉内瘘的穿刺 内瘘的成熟至少需要4周，最好等待8～12周后再开始穿刺。过早的使用易致血管纤维化，管腔狭窄，使用寿命缩短。 所谓成熟是指静脉明显扩张，动脉化的血管壁增厚。成熟早晚与患者自身血管条件和术后锻炼有关。 穿刺前评估 穿刺部位 穿刺点的选择 穿刺技术 针斜面向上穿刺方法 使用锐针斜面向上呈15°穿刺，是最普通且正规的穿刺方法，是日常的操作中最惯用的手法。 优点：保证穿刺的准确率。 缺点：针眼创面大，修复期长，不易愈合。反复穿刺使局部皮肤与血管粘连，在内瘘血流的压力下变薄，易发生出血和止血困难。 解决方法：合理选择穿刺点，忌定点穿刺，每个穿刺点保持0.5～1cm距离，采用“纽扣”或“绳梯状”穿刺，防止动脉瘤的形成。 针斜面向下穿刺方法 使用锐针斜面向下，是从保护患者AVF出发，在工作中观察和产生出的操作方法，是非常规操作和非惯用手法。 优点：针眼创面小，修复期短，易于愈合，有利于保护内瘘功能，延长使用寿命。 缺点：对穿刺技术要求比较高，如进针力度，穿刺角度等。 皮下隧道穿刺法 也称为纽扣通道穿刺法。是在2～3次血液透析治疗时，使用锐针斜面向上在相同部位，同一穿刺点，同一深度和同一角度，方向，进行穿刺。在以后的治疗中，每次先用针头将穿刺孔上的结痂剥离，再用钝针沿前几次治疗做成的穿刺通道进入，多次治疗后形成皮下隧道。 皮下隧道穿刺法在前几次制作隧道时的穿刺很重要，几次穿刺即使用同一针眼，进针深度和方向角度及绷紧皮肤的松紧度的不同都会影响皮下隧道的建立。因此，在开始建立隧道时的穿刺通常是穿刺技术熟练的1～2人，在隧道形成后才可换人穿刺。在已形成的皮下隧道忌用锐针，以免破坏已形成的隧道。 皮下隧道穿刺法 优点：便于穿刺，防止AVF由于反复穿刺形成动脉瘤，并且抗感染能力强。从外观看只有一个针眼，但与定点穿刺有着本质的区别。 缺点：易渗血，压迫时间延长。 适用人群：血管条件不理想的患者和人工血管内瘘穿刺。 定点穿刺法 定点穿刺从表面上看外观同皮下隧道穿刺相同，只见一个针孔，但实际在内里有着本质的区别。定点穿刺易形成血管瘤，仅适用于新使用的AVF穿刺困难者，仅仅几次，一旦瘘功能状况好转，应及时改变穿刺方法，减少对内瘘皮肤与血管的损伤。 动静脉内瘘的穿刺 动静脉内瘘的穿刺 区域穿刺时因局部血管壁遭受反复穿刺极易出现“筛眼”状薄弱，并最终出现假性血管瘤，而随着血管瘤的出现，血管内血流动力学改变可刺激血管内膜增生或血管内血栓形成，导致血管阻塞和血管狭窄等并发症的发生。有研究数据显示，区域穿刺法血管瘤出现率高达85％ ，而血管狭窄发生率甚至高达100％。近年来，欧美国家已经淘汰区域穿刺法。 动静脉内瘘的穿刺 穿刺特殊情况处理 AVF穿刺后发生肿胀的处理方法 新内瘘穿刺失败出现血肿应立即拔针压迫止血，另建血管通路进行透析，血肿用冰袋适当冷敷，血肿消退后再行穿刺。 成熟内瘘穿刺出现小血肿，考虑是血管内压力大，如针在血管内，应立即松止血带，开泵引血降低血管内压力，引血后出血不再增大可继续治疗，并在穿刺针两侧放置棉球适当加压，防止继续出血。如血肿继续加大，应立即拔针止血，防止影响内瘘功能。 穿刺特殊情况处理 AVF穿刺后发生血流不畅的处理 动脉端血流不畅： 新AVF穿刺后发生血流不畅主要原因是内瘘功能欠佳或血管痉挛，上机后血流量＜200ml/min，也有随之透析治疗开始而血流量逐渐改善者，如能达到180～200ml/min，可以继续治疗。 成熟内瘘穿刺后发生血流不畅，往往与内瘘狭窄，血栓形成，血管不全阻塞或穿刺针位置不当有关。内瘘狭窄，血栓形成在穿刺前评估时就能发现。穿刺针位置不当调整位置或角度常常就可以改善 穿刺特殊情况处理 AVF穿刺后发生