上消化道出血03本科课件.ppt

解答 1、粪便转流？ 2、结肠带、结肠袋？ 简 介 最常见病因 病 因 胃间质瘤出血 呕血与黑粪 是上消化道出血的特征性表现 均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度。黑粪的成因？ 呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块。 与下消化道出血相鉴别 失血性周围循环衰竭 程度随出血量多少而异 脉搏细速、血压下降，收缩压在90mmHg以下，呈休克状态 外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；可出现神志不清、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊 老年人死亡率高 贫血和血象变化 失血性贫血 出血早期可明显变化，经3～4小时以上才出现贫血。 正细胞正色素性贫血、小细胞低色素性贫血 Ret——出血24小时内网织红细胞即升高， 4-7天可高达5%—15%。如持续升高，提示出血未停止 Wbc——出血后2～5小时，因应激反应，白细胞可达10～20ⅹ109 /L，血止后2～3天恢复正常 发热 大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过38.5℃，可持续3～5天； 机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍 发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在。 氮质血症 可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症 肠源性：出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中尿素氮暂时升高。 肾前性：血容量减少及低血压，肾血流量减少，肾小球滤过率下降，可引起一过性氮质血症。 出血后数小时内开始上升，24-48小时达高峰，不超过14.3mmol/L，3-4天降至正常。 对BUN持续升高超过3-4天或＞17.9mmol/L，如活动性出血纠正而尿量仍少，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭。 消化性溃疡出血 居消化道出血首位，年轻人好发 常有慢性、周期性、节律性上腹痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛缓解（为什么？） 溃疡出血后疼痛减轻机制： 出血后溃疡及其周充血、水肿消退，痛觉神经末梢覆以血液，脱离胃酸接触，大量血液形成“蛋白餐”中和胃酸。 一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现粪潜血阳性，量大可呕血。 食管胃底静脉曲张破裂 有慢性肝炎、血吸虫病、酗酒者或肝硬化； 体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小； 骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，来势凶猛，出血量大，色鲜红反复发作； 约1/3患者亦可因消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、门脉高压性胃病等引起。 急性胃粘膜病变 起病急骤，常以出血为首发症状 多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后及用激素、NSAIDs消炎药后 病变多发生于胃体高位，呈多发性糜烂或浅表溃疡 出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕 胃癌 年龄多在50岁以上，近期出现上腹痛，伴厌食、进行性消瘦的患者。 很少大量出血，多为少量持续出血。 有时溃疡型胃癌可引起大量出血。 体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大。 经内镜治疗 硬化治疗 硬化剂注射到曲张静脉内可达到止血目的。常用的注射针有重复使用针、一次性注射针两种。常用的硬化剂有5%鱼肝油酸钠、0.1%乙氧硬化醇等。现在多采用静脉内、大量、快速注射。为了减少注射后出血，注射前可应用降门静脉压药物、注药后应留针数十秒至一分钟。 经内镜治疗 静脉套扎止血 套扎对于食管静脉曲张破裂出血有确切的止血效果。常用套扎圈有橡皮圈和塑料圈，经内镜套扎的原理是利用抽吸负压将静脉瘤和出血部位的粘膜吸入附加在内镜前的特制套管中，然后将橡皮圈或塑料圈结扎，起到止血作用。也可采取静脉套扎与硬化联合治疗法。 经颈静脉肝内门体分流（TIPS） 食管静脉曲张TIPS治疗，以介入放射学的方法在肝内的门静脉与肝静脉的主要分支间建立分流通道。除了能有效地降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点。尤其适用于准备作肝移植的患者。缺点是易诱发肝性脑病。 日本Olympus生产的钛夹，可通过内镜投放到溃疡区，钳夹出血部位，对溃疡病灶内的动脉破裂出血有较明显的止血效果，如果在钳夹血管时配合周围止血合剂注射，既可使血管周围组织肿胀产生压迫，也可收缩周围小血管减少渗血。 激光是一种聚集了高能量的很小的光束，具有准确快速的特点。 激光止血不同于电凝和热探头止血，激光纤维不接触组织。插入内镜后，激光纤维从活检孔插入，顶端应离内镜2cm，激光纤维应距离组织1-2cm，应用高电脉冲(70-90瓦)短期(0.3-0.5秒)法以达到凝固作用。 复习题 1、上消化道出血最常见的病因 2、上消化道出血在临床上出现哪些情况应考虑 继续出血或再出血 3、简述上消化道出血提示预后不良危险性增高 的因素 4、上消化道出血紧急输血的指征 5、抑制胃酸分泌的药物止血的作用机理及常用 药物种类（举例） 四