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综述：假体稳定的髋膝关节周围骨折治疗随着髋膝关节人工关节置换手术量的增加，髋膝关节假体周围骨折的数量也在逐年上升。骨质下降和感染会增加假体周围骨折的治疗难度。对于假体松动的假体周围骨折往往需要更换假体进行治疗，而对于假体稳定的假体周围骨折则需要采用不同的手术方法和技巧进行处理。在近期的 Current Orthopaedic Practice 杂志上，来自美国华盛顿大学骨科的 Alton 教授就髋膝关节稳定的周围骨折的最新进展，进行了详细论述，供国内同道参考。全髋关节稳定的假体周围骨折全髋关节置换手术是治疗髋部终末期关节炎的常用方法。由于人口老龄化的发展，有更多的患者还是接受全髋关节置换手术治疗，而假体稳定的周围骨折的发生率也在逐渐上升，据文献报道它的发生率介于 0.1%～18% 之间。有一项纳入接近 24000 例患者的单中心大型全髋关节置换的研究，在初次置换和假体翻修手术后的假体周围骨折发生率分别为 1% 和 4%。根据骨折部位：位于髋臼还是股骨，对假体周围骨折进行初步分类，然后根据假体是否稳定进一步分类。判断假体是否稳定对于术前计划非常关键，对假体松动的骨折进行内固定的治疗就很容易出现失败。而是否进行假体翻修手术需要根据患者的功能需要来决定。1. 分型髋关节周围骨折的最常用分型方法是 Vancouver 分型（温哥华分型）。该系统根据下述 3 个因素进行划分：假体稳定性、骨折部位、剩余骨骼质量。根据骨折的解剖部位将假体周围骨折分为 3 类，A 型转子部骨折，B 型假体柄远端周围骨折，C 型假体柄远端骨折（表 1）。表 1 术后股骨假体周围骨折的温哥华分型?（1）A 型骨折?股骨转子部假体周围骨折可以进一步分为大转子周围骨折和小转子周围骨折（分别涉及大转子和小转子）。大转子周围骨折通常会出现大转子部位的骨质吸收，但是由于髋部和大腿周围肌肉的附着还是非常稳定。而单纯的小转子骨折，只要骨折没有延伸进入内侧皮质远端都可以选择非手术治疗。（2）B 型骨折型骨折是发生在股骨假体柄远端周围的骨折，根据假体稳定性可以进一步细分。B1 型骨折的股骨假体是稳定的，而 B2 型和 B3 型骨折的假体不稳定。B2 型骨折周围骨量充分，B3 型骨折的周围骨量骨质较差。细致观察 X 线片，以确定是否存在假体松动（假体柄 / 骨水泥 - 骨骼界面和假体柄 - 骨水泥界面的连续性透亮影）。如果怀疑存在假体柄不稳定，那么在术中需假体脱位，对股骨假体 - 骨骼界面的稳定性进行检查。假体翻修手术通常是 B2 和 B3 型骨折的最佳治疗方法。（3）C 型骨折C 型骨折位于股骨假体柄远端，通常不会影响假体的稳定性。根据骨折类型和骨折与假体柄的关系，选择不同的切开复位内固定治疗方案。2. 危险因素全髋关节假体周围骨折的危险因素可以分为患者相关因素和技术因素两大类。患者相关因素主要是骨骼质量。骨折的独立危险因素包括年龄增加和女性性别，它们容易造成骨质下降。炎症性关节病会造成骨质下降，例如 Paget 病。此外，随着全髋关节置换患者年龄的上升，发生低能量摔伤的风险也会增加，从而增加假体周围骨折的风险。年轻、活动度大的全髋关节置换患者受到高能量暴力也会造成假体周围骨折。增加假体周围骨折的技术因素包括翻修手术、假体柄与股骨髓腔直径的匹配度（较大直径假体柄置入较小髓腔的股骨）、术中暴力扩髓、在假体柄尖部进行植骨块的加压、压配型假体柄的加压。3. 临床评估在处理假体周围骨折时，除常规评估病史和体格检查之外，医生应重点了解股骨假体是否松动。假体松动的指证包括：受伤前就存在大腿或髋部疼痛、从坐位换为站立或行走时的「启动」痛以及功能降低的表现。假体相关的感染也应进行重点评估，因为它会对处理流程和治疗方案选择造成重大影响。实验室炎症指标（白细胞计数、血沉、C 反应蛋白）为评估感染的标准检查指标，但对假体周围骨折患者常用处不大，因为无论是否存在感染，由于骨折的存在都会造成上述指标的上升，具有较高的假阳性率（C 反应蛋白假阳性率 45%、血沉假阳性率 31%）。应了解患者的发热情况以及伤口愈合、伤口引流或者术后全身症状情况（发热、寒战、全身乏力）。在病历中应对上述感染因素进行评估。当临床上高度怀疑存在感染的时候，应该在影像指导下进行关节穿刺，对穿刺物进行革兰氏染色、白细胞计数，并进行至少 5 天的细菌培养。术中冰冻检查对于判断感染也非常重要（每高倍镜下超过 5 个中性粒白细胞就可以诊断为感染）。在进行术前计划和评估后期手术入路时需要对既往的手术入路和疤痕进行评估。需行骨盆和股骨的标准平片检查。如果存在髋臼假体的松动或者聚乙烯髋臼的过度磨损，则应将患者转诊给经验丰富的关节外科医生。其他方式的影像学检查（CT、MRI 和超声）的用处不大。4. 治疗原则只有很少的 B1 和 C 型患者不适合进