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专业化个案护理实施及案例撰写 莫永珍 副主任护师 医学硕士 江苏省糖尿病专科护士 江苏省省级机关医院护理部主任 中美糖尿病防治、研究、教育国际合作中心护士长 江苏省糖尿病专科护士培训基地主任助理 中华护理学会糖尿病专业委员会委员兼秘书 中华医学会糖尿病学会教育与管理学组成员 江苏省糖尿病护理专业委员会副主任委员兼秘书 莫永珍 Clinical skills Management Education Research 专家 Expert 熟练 Proficient 胜任 Competent 初学入门 Beginner 新 手 Novice 胜任专科护理本职工作 Able to take full responsibility for special nursing 临床实践、掌握操作 Clinical practice master skills 护理基础知识、基本操作技能 Basic knowledge and skills of nursing 学术交流 科研 深造 专科护士培训 岗前、上岗教育 基础教育 专科护士职责 负责病人的治疗、护理及健康生活行为的建立（临床） 承担患者教育和评估（教育） 培训团队成员（培训） 建立和完善院内管理标准，制定操作规范（管理） 专家会诊，护理会诊（临床综合） 科研及数据管理（研究） 个案护理实施及案例撰写 案例一 总结了1例髋关节离断术后切口及半骨盆严重感染伴肠外露患者的护理。 护理要点: 心理护理, 重视生命体征的观察, 正确处理感染伤口渗出液, 有效进行气道湿化, 防止交叉感染, 术后循序渐进地进行康复训练, 在康复后期注重残存肌力和全身耐力的训练及熟练轮椅生活技巧、家庭康复指导等。 程秀红等，中华护理杂志，2009年 4600个字 一、心理护理 刚入我科监护病房时, 患者对治疗充满了信心, 但当患者得知由于病情危重不能立即进行感染创面手术时, 情绪出现波动。 于入科12h 时出现呼吸困难, 立即给予呼吸机辅助呼吸。使用呼吸机带来的不舒适、感染及坏死组织释放大量毒素被吸收后导致的高热、大量渗液和坏死组织产生的恶臭、以及创伤后的疼痛和换药时引起的剧痛, 使患者一度失去治疗的信心, 甚至产生自行拔除呼吸机管道和输液管道等放弃治疗的念头。 通过纸笔与患者进行交流, 了解其心理需求, 告知患者本病发生、发展和转归的过程, 特许其家属每日可进监护病房探视30min; 与患者家属沟通……赞叹患者当时能从车底自救的毅力, 说明“ 现在这点磨难如挺不住确实让人感到可惜”,用亲情唤起他生活的勇气, 对他说“尚未出世的宝宝还等着他的爸爸来抱”等。 每次换药、更换床单时,提前半小时给患者使用止痛剂减轻因换药引起的疼痛……每当患者由于使用止痛剂却不能完全缓解疼痛而流露出对治疗失去信心时, 我们握住患者的手用非语言交流方式予以鼓励。 通过共同的努力, 患者重新鼓起了生活的勇气, 不良情绪很快得到控制, 病情逐渐稳定, 比预期提前2d进行了感染创面清创术。 二、病情观察和处理 生命体征的观察: ……由于创面感染, 患者持续高热, 我们将室内空调温度设置为2 0℃ , 冰袋持续降温、温水擦浴, 2 次/d。体温仍在3 9. 0 ℃ 时消炎痛栓纳肛。 症状、体征的观察: ……通过认真观察, 发现该患者血红蛋白虽为14 5g/L , 但体征表现异常, 通过询问得知患者曾在高原生活过1 年(高原移居者血红蛋白正常值比平原人高50g/ L ）, 因此我们针对个体差异与医生联系后立即给予输注红细胞, 使贫血症状得到控制。 营养状况的观察: 评估营养状况(体重、血常规、血生化和免疫功能等),1一2次/d , 根据营养评估结果针对性地补给营养。 局部观察和护理: ……因创面感染严重且面积大,不断有剧烈恶臭的大量黄绿色脓性液体流出, 常常敷料、床单、被套在更换1一2h 内就被污染。我们用自制的支架将被子撑起防止渗出物污染盖被, 用3 层不同的敷料垫在床单上保持床单干燥和易于更换: 下层为一次性中单, 防止渗出物污染床单; 中层为烧伤敷料, 有利于保持干燥; 上层为骨科垫, 易于更换。在覆盖创面最外层的骨科垫上喷洒75 %酒精, 1次八,以减轻伤口发出的恶臭, 用温水擦拭伤口以外的皮肤, 保持患者清洁舒适; 每次更换床单、中单、烧伤敷料时都和医生换药紧密配合, 换药后立刻更换床单以缩短操作时间、减轻患者的疼痛。入院后最初几天每天更换床单、中单、烧伤敷料3一4次,每次操作常常安排3-4名护士和2 名医生共同完成; 更换骨科垫1次/l -2h, 渗出液多时及时更换。协助医生换药, 根据创面情况用生理盐水或过氧化氢溶液进行涡流式冲洗, 冲洗完毕后用庆大霉素+ 生理盐水或0.5% 的聚维酮碘湿纱布敷于创面, 再