内科内分泌科激素的基础知识课件.pptVIP

如前所述 ，氟化类激素的C9位上都含有一个氟离子 ，与不含氟离子的激素相比 ，由于氟离子的引入会进一步增强抗炎作用 、减弱水钠潴留作用。同时也会延长其生物半衰期 和 降低其脂溶性 。这就导致其对HPA 抑制作用大大增强 、脂质屏障的穿透能力大大增强 ，这可在甲泼尼龙穿透血脑屏障和肺泡、支气管方面得到体现。 体外试验证实甲泼尼龙的抗炎作用是天然激素氢化可的松的5倍，同时试验也证实地塞米松的抗炎作用比甲泼尼龙强。尽管地塞米松的抗炎作用比甲泼尼龙强5倍 ，但在后面讨论中我们会发现 ，地塞米松对HPA 的抑制却是甲泼尼龙的10倍。 众所周知 ，激素包括糖皮质激素、盐皮质激素，性激素是有肾上腺分泌的，所以糖皮质激素也都有部分盐皮质激素的作用 。盐皮质激素作用会导致水钠潴留 ，这会在临床上产生高血压 ，水肿和心衰。所以对于有高血压、水肿和心衰的患者，不应使用水钠潴留作用强的激素。如脑水肿、支气管水肿的病人不宜选用氢化可的松治疗。另外由于激素的排钾作用 ，会造成肌肉中钾流失 ，而导致肌无力 。由于血浆钾的大类排泄，会导致患者低钾性碱中毒。 如前所述 ，激素在体内是以游离的形式发挥作用。即只有游离的激素才是活性成分 ，而与血浆蛋白结合的激素是不能穿透细胞膜而发挥作用的。从幻灯片中可以看到 ，甲泼尼龙与短效激素相比，其与血浆激素转运蛋白结合是很少的；与长效激素相比，其与血浆白蛋白结合是很少的。总之 ，甲泼尼龙与氢化可的松、地塞米松相比 ，其血浆游离成分是最多的，即有效药物浓度是最高的。这有利于危急患者抢救时治疗使用。 同时，这张幻灯片也提示我们，当患者体内转运蛋白浓度增加如服用雌激素的患者和不得不浓度升高的患者如高白蛋白血症患者，都应适当增加激素的用量。 激素的抗炎作用是通过激活细胞内的受体而合成出相关的抗炎蛋白质来达到的。此张幻灯片是用胎儿肺细胞来研究不同激素其与激素受体亲和力的强度的比较。激素与受体亲和力越强就越容易转入细胞内，也越容易形成激素－受体高浓度而发挥其抗炎作用。所以细胞内的抗炎作用不仅要考虑其本身的抗炎强度，也应该参照其与受体亲和力的大小。从这一点出发 ，尽管体外试验证实地塞米松的抗炎作用是甲泼尼龙的5倍，但体内的作用强度并不一定就会强5倍。 激素的半衰期有2个，这主要是因为激素的作用要通过细胞合成相关蛋白质来实现的。所以真正的反映激素作用时间的应该是生物半衰期。但众所周知 ，血浆半衰期的长短与其在体内循环中暴露的时间是一致的。血浆暴露时间长 ，造成全身副反应的就会就越大。相比而言 ，甲泼尼龙比长效激素如地塞米松的副作用发生机会要少。同时我们可以看到 ，由于氢化可的松的生物半衰期比较短 ，所以要达到相同的作用效果其使用频率必然要增大 。这也就必然会导致其副作用发生机会大大增加 。特别是其本身就有很强的水钠潴留作用 ，这势必造成其在通过抗炎作用降低血管通透性而减轻水肿的同时 ，也会由于水钠潴留作用而增加水肿的发生 。这对哮喘患者而言 ，由于其本身存在支气管水肿，所以由于氢化可的松的特点使得其对哮喘患者的治疗作用会大打折扣。 如前所述，由于氟离子的引入使得含氟激素生物半衰期大大延长 ，这可以通过其对HPA的抑制时间来反映出来 。采用等效抗炎剂量的激素试验发现 ，地塞米松治疗可以早晨患者HPA 的抑制作用持续48小时以上即2天以上 ，而甲泼尼龙平均仅23小时左右 。另外我们可以发现，采用等效抗炎作用剂量的激素，地塞米松对HPA 的抑制作用大大超过其抗炎作用。这势必造成在地塞米松有强烈的导致肾上腺萎缩的危险。所以，在临床上如果需要合适的抗炎作用时可以通过增加甲泼尼龙的剂量来达到，而不需冒增加患者肾上腺萎缩的危险。这一点可以通过欧美临床医师在哮喘治疗中为何根本不选用氢化可的松和地塞米松这一事实来确证。 如前所述 ，甲泼尼龙对垂体－肾上腺的抑制作用相比长效激素而言比较弱 ，本试验可以发现 ，在早晨 8点中给予单剂甲泼尼龙 ，其对体内血浆17－羟类固醇的分泌在用药当天只产生轻微抑制 ，并且在第2 天就恢复体内正常分泌。所以即使1天1次早晨服用 ，其对垂体－肾上腺的抑制也比较弱。 而相比而言 ，地塞米松早晨8点单剂给药，其对体内血浆17－羟类固醇的分泌不仅在当天就产生强烈抑制，同时这种抑制作用持续48小时以上。这使得地塞米松在长期使用时会导致肾上腺的萎缩。肾上腺功能的丧失。这一点对长期使用极其不利 ，因为其导致肾上腺的萎缩而增加症状改善后撤药的危险和疾病的飞跳。 从这张图上可以发现 ，不论甲泼尼龙的用量如何 ，其用量均与体内游离成分成正比 ，即可以由临床用量来估算体内游离的浓度。这主要是因为甲泼尼龙与血浆蛋白的结合率是恒定的 ，而与用量无关。 但强的松龙只有在大于10mg以上时由于血浆蛋白结合已达到饱和性 ，才出现剂量与游离浓度的对应性 。而