2010年急性心衰诊治指南解读课件.ppt

注意事项 在二尖瓣狭窄、主动脉瓣反流、肺动脉闭塞病变以及左心室顺应性不良等情况下，PCWP往往不能准确反映左心室舒张末压。 插入导管的各种并发症如感染、血栓形成或栓塞以及血管损伤等随导管留置时间延长而发生率明显增高。 急性左心衰的诊断步骤 可疑的急性左心衰竭患者应根据临床表现和辅助性检查做出诊断评估（图1） 基础心脏病史，心衰临床表现，心电图改变，胸部 X线检查改变，血气分析异常（氧饱和度90%），超声心动图。 基础心脏病史、心衰临床表现 心电图改变、胸部x线检查改变 血气分析异常、超声心动图 初始治疗 进一步治疗 初步诊断 BNP 明确诊断，并作出心衰 分级，评估严重程度， 明确病因 考虑肺部疾病或 其他疾病 有 无 正常 异常 图1 急性左心衰竭的诊断流程 急性心衰诊断和评估要点 应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）以及各种检查（心电图、胸部x线检查、超声心动图和BNP）作出急性心衰的诊断，并做临床评估包括病情的分级、严重程度和预后。 常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难，系由肺淤血所致，严重患者可出现急性肺水肿和心源性休克。 BNP/NT-proBNP作为心衰的生物学标志物，对急性左心衰的诊断和鉴别诊断有肯定的价值，对患者的危险分层和预后评估有一定的临床价值。 急性左心衰竭病情严重程度分级有不同的方法。 Killip法适用于基础病因为急性 心肌梗死的患者。 Forrseter法多用于心脏监护室、重症监护室及有血流动力学检测条件的场合。 临床程度分级则可用于一般的门诊和住院患者。 急性右心衰竭主要常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓塞。 根据病史、临床表现和突发的呼吸困难、低血压、颈静脉怒张等，结合心电图和超声心动图检查，可以做出诊断。 急性心衰治疗 一、治疗目标和处理流程 一)临床评估 对患者均应根据上述各种检查方法以及病情变化作出临床评估,包括： 1)基础心血管疾病; 2)急性心衰发生的诱因; 3)病情的严重程度和分级,并估计预后; 4)治疗的效果，此种评估应多次和动态进行,以调整治疗方案。 二)治疗目标 治疗目标 1. 控制基础病因和矫治引起心衰的诱因: 应用静脉和(或)口服降压药物以控制高血压;选择有效抗生素控制感染;积极治疗各种影响血流动力学的快速性或缓慢性心律失常;应用硝酸酯类药物改善心肌缺血。糖尿病伴血糖升高者应有效控制血糖水平,又要防止出现低血糖.对血红蛋白低于60g/L的严重贫血者,可输注浓缩红细胞悬液或全血。 2. 缓解各种严重症状: 1) 低氧血症和呼吸困难:采用不同方式的吸氧,包括鼻导管吸氧,面罩吸氧以及无创或气管插管的呼吸机辅助通气治疗; 2) 胸痛和焦虑:应用吗啡; 3) 呼吸道痉挛:应用支气管解痉药物; 4) 淤血症状:利尿剂有助减轻肺淤血和肺水肿,亦可缓解呼吸困难。 3. 稳定血流动力学状态,维持收缩压 ≥90mmHg: 纠正和防止低血压可应用各种正性肌力药物。血压过高者的降压治疗可选择血管扩张药物。 4. 纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡: 静脉应用襻利尿剂应注意补钾和保钾治疗;血容量不足,外周循环障碍,少尿或伴肾功能减退患者要防止高钾血症.低钠血症者应适当进食咸菜等补充钠盐,严重低钠血症(110mmol/L)者应根据计算所得的缺钠量,静脉给予高张钠盐如3%~6%氯化钠溶液,先补充钠量的1/3~1/2,尔后酌情继续补充。出现酸碱平衡失调时,应及时予以纠正。 5. 保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑,防止功能损害。 6. 降低死亡危险,改善近期和远期预后。 急性左心衰竭的处理流程 急性左心衰确证后按图2的流程处理。 初始治疗后症状未获得明显改善或病情严重者应作进一步治疗。 血管活性药物可按表4所列方法选择应用,其应用方法参见“ 急性左心衰竭的药物治疗”。 图2 急性左心衰竭的处理流程 初始治疗 一般处理： 吸氧、体位、四肢轮流绑扎等 药物：呋塞米、吗啡、毛花甙C、氨茶碱或其他 支气管解痉剂 根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学检测，选择 血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物和 缩血管药物 根据病情需要采用非药物治疗方法：主动脉内球囊 反搏、无创性或气管插管 呼吸机辅助通气和血液净化等 动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案 进一步治疗 表4 急性左心衰竭的血管活性药物的选择应用 收缩压 肺淤血 推荐的治疗方法 ＞100mmHg 有 利尿剂（呋塞米）＋血管扩张剂、左西孟旦 90~100mmHg 有 血管扩张剂和（或）正性肌力药（多巴胺、多巴酚