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代谢综合征的治疗原则与监护(糖尿病简).河北药师网
高血压治疗监护 (4)注意监护药物的肾毒性 应用ACEI者可出现快速、大幅度血压下降或急性肾衰竭。因此,对重度肾功能不全者应关注。我国建议:用药初始2个月血肌酐可轻度上升(升幅30%)不需停药;但升幅30%~50%,提示肾缺血,应停用ACEI,若肾缺血被纠正且血肌酐恢复至用药前水平才可再用。 ACEI与非甾体抗炎药联合可发生高钾血症并加剧肾衰竭,应避免用于肾功能不全者。ACEI不与留钾利尿药合用以免发生高钾血症。 * * 高血压治疗监护 (5)双肾动脉狭窄监护不能应用ACEI或ARB 动脉粥样硬化性双肾动脉狭窄(ARAS)为继发性高血压的常见病因,患者以舒张压升高为主要表现,狭窄程度越重舒张压越高。ACEI和ARB可解除缺血肾出球小动脉的收缩作用,使肾小球内囊压力下降,但致肾功能恶化或肾衰竭。因此,对无症状性动脉硬化性肾动脉狭窄者服用 ACEI或ARB则可发生危险(且日益加重)。应当禁服;单侧肾动脉狭窄者可慎服ACEI或ARB,但需从小剂量开始,并检测肾功能。 * * 高血压治疗监护 (6)血压不能悠悠下降引起体位性(直立)低血压 应用部分抗高血压药后由于阻滞交感神经功能,使血管无法立即收缩,直立时血液伴随重力作用而淤积在腹腔内脏及下肢血管,使血液不易到达大脑,引起暂时性脑部缺血而易跌到、眩晕。临床发生的体位性低血压定义为:在改变体位为直立位的3min内,收缩压下降≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg,同时伴有低灌注的症状,如头晕或晕厥。老年人伴有糖尿病、低血容量者容易发生体位性低血压。 * * 高血压治疗监护 引起体位性低血压的抗高血压药有:(1)α受体阻断剂:哌唑嗪、多沙唑嗪、酚妥拉明(注射)可出现首剂现象,在服后0.5~2小时最易发生。β受体阻断剂中的阿替洛尔、拉贝洛尔、卡维地洛也可引起。(2)交感神经递质耗竭剂:利血平可使神经末梢囊泡内神经递质逐渐减少或耗竭。(3)血管扩张剂:甲基多巴、硝普钠。(4)血管紧张素转换酶抑制剂:福辛普利、赖诺普利、雷米普利偶见体位性低血压。 * * 高血压治疗监护 (5)利尿剂:由于利尿、血容量减少,直接松弛血管平滑肌而减弱血管收缩作用,诱发体位性低血压。 为避免发生体位性低血压:(1)初始服用小剂量;(2)睡前服药;(3)告戒患者在起床时宜缓慢,避免突然站立(3min)、站立后行走不宜过久,在服药后注意休息。 * * 高血压治疗监护 (7)降压并非“越低越好” 应用抗高血压药治疗,由于药物作用过强、降幅过大、速度过快,使人体难以忍受,使原有的心、脑、肝、肾血管的供血不足进一步加重,严重者可引起休克,造成心脑肾血管的“降压灌注不良综合征”。常见于脑出血、脑梗死者,在脑循环自动调节功能损害时,血压急剧下降可影响脑组织灌流,加重脑缺血和脑水肿,使病情加重,甚至死亡。 * * 高血压治疗监护 夜间人体血压处于低谷(在日间峰值基线降低大于20%)和血液对组织灌注不足(舒张压低),易出现由脑供血不全而诱发缺血性脑卒中。 对老年人将舒张压降至70mmHg以下可能不利(脑梗死风险)。建议老年人收缩压目标为150mmHg。如能耐受还可进一步降低。国外一项针对大于85岁老年高血压者4年随访研究:收缩压120mmHg者,死亡率增高达81.4%。提示降压并非“越低越好”。由高血压致死的风险呈双相曲线。 * * 高血压治疗监护 (8)对H型高血压者宜补充适量叶酸 依据国内、外对同型半胱氨酸(Hcy)水平升高与高血压发生的相关性分析,补充叶酸和维生素B12能使同型半胱氨酸血症下降超过20%,进而使脑卒中风险下降25%。在我国进行治疗试验显示,补充叶酸可显著降低脑卒中风险。 因此,对伴同型半胱氨酸血升高的高血压者(H型),需同时控制血压和同型单胱氨酸血水平,服用叶酸一日2mg和维生素B630mg、B12500μg,以降低血浆同型半胱氨酸水平。 * * 高血压治疗监护 (9)强调个体化治疗 降压的获益是通过长期控制血压达到,高血压者需长期降压乃至部分终身治疗(高危和极高危者),不要随意停药或频繁改变方案,可根据需要(季节、气温、情绪、年龄、合并症),适当调整剂量或服用次数。此为治疗成效的关键!以体容量增高为主的高血压或老年人以CCB和利尿药作为优先初始治疗;交感活性增高者以β受体拮抗药作为初始治疗;有肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活或有蛋白尿者以ACEI或ARB作为基础治疗。 * * 高血压治疗监护 对难治性高血压者应积极寻找影响血压的原因和疾病因素,包括依从性差、选药不当(剂量、联合用药)、应用拮抗药、不良生活方式 (肥胖、吸烟、饮酒)、容量负荷过重(利尿剂治疗不充分、高盐摄入、肾功能不全);长期焦虑等。严格限制钠
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