冠心病的外科治疗课件_1.pptVIP

冠心病的外科治疗 济南市中心医院 心外科 张昌来 一 冠状动脉解剖 主要分支：1 左冠状动脉主支（长约1～3MM)、2 左前降支、3 左回旋支、4 钝缘支、5 右冠状动脉、6后降支、7 锐缘支。 冠状动脉分型：右优势型（90％）、左优势型（10％）、均衡型（极少）。 一 冠状动脉解剖 一 冠状动脉解剖 一 冠状动脉解剖 二 历史回顾 冠状动脉旁路手术是1967～1968年在美国的三大中心：克里夫兰医院、威斯康星大学、纽约大学发展起来的。而不停跳手术是俄罗斯人Kolessov1967年首先进行的，但由于当时两国闹矛盾，直到1988年，他的贡献才被美国人所知。我国是1974年由北京阜外医院郭加强教授行冠状动脉搭桥术，而全国广泛开展是2005年以后。 二 历史回顾 我院是2001年在北京教授的帮助下进行了首例冠状动脉搭桥术，现在我院已能独立开展这项手术。 开始手术死亡率超过50％，因而几乎被人放弃，现在的死亡率在1％以下，我院近三年连续进行了100多例搭桥手术，年龄最小34岁，最大82岁，无一例死亡，这说明我院综合水平、手术质量已经处于省内领先地位。 三 病因 冠状动脉粥样硬化是一种原因不行的脂肪代谢紊乱。有三个主要学说，即对损伤的反应、脂肪性假说、单克隆假说。 有几个危险因素：吸烟、高血压、高胆固醇血症、糖尿病、肥胖。 另外的危险因子：高龄、男性、家族史。 四 病理 冠状动脉粥硬化是阶段性疾病，主要发生在三支主要冠状动脉由主动脉发出后的近端5CM以内，幸运的是远侧动脉阶段常常是通畅的，这是冠状动脉旁路移植手术的基础。 五 冠状动脉造影 分度：轻度狭窄（动脉直径缩小50％以下）、中度狭窄（动脉直径缩小50％～70％) 、重度狭窄(动脉直径缩小70％）。 冠状动脉造影的局限性：1 常常低估了病变的严重程度、2 错误的作出狭窄远端血管对旁路手术来说“太细”的结论。 手术经验告诉我们，在超过95％的病人中，在阻塞区的远端都可以找出内经大于1MM的冠状动脉，因而可以有效的实行旁路手术。也就是说，几乎所有的冠心病患者，在内科治疗效果欠佳的情况下都可以用搭桥手术挽救生命。 六 冠状动脉旁路手术适应症 1 左主干病变：直径狭窄超过50％的明显左主干病变即使毫无症状也需立即施行手术治疗。 2 不同程度的稳定性心绞痛：患三支病变而心功能受损者（EF50％），不管有无症状都应手术。 3 不稳定性心绞痛。 4 心肌梗死后心绞痛：心肌梗死后心绞痛持续或复发，应立即手术治疗。 六 冠状动脉旁路手术适应症 5 急性心肌梗死：急性心梗特别是ST段抬高透壁心梗，一般情况下是先行内科治疗，包括药物溶栓、急诊冠脉造影和成形等，但如果出现以下并发症应考虑急症冠脉搭桥：顽固性的心源性休克、乳头肌坏死引起二尖瓣关闭不全、室间隔坏死穿孔、假性室壁瘤。 七 冠状动脉旁路移植手术禁忌证 唯一的手术禁忌证是慢性充血性心衰和肺动脉高压，其表现为右房压超过15mmHg与肝脏长大。 八 手术方法 1 体外循环下与非体外循环下（心脏跳动下 ）手术谁优谁劣尚无定论。 2 手术方式：现就我院近三年以来100多例冠状动脉搭桥的手术方式简要说明一下，移植血管：左乳内动脉（LIMA)；大隐静脉。 八 手术方法 八 手术方法 八 手术方法 八 手术方法 八 手术方法 八 手术方法 八 手术方法 八 手术方法 九 主要的手术后并发症 四个主要的手术后并发症：卒中、围术期心肌梗死、肾功能衰竭、伤口感染。 十 结果 1心绞痛的解除：心绞痛的立即解除早已被认识到是冠状动脉旁路手术的最为戏剧性的表现，因为大多数病人随着完全再血管化，心绞痛就彻底的消失了。这一戏剧性的反应就是冠状动脉旁路手术自从1967～1968年开始以来数量迅速增长的原因。 2 心肌梗死的免除：CABG手术后心肌梗死就不常见了，大约96％的病人在手术5年后未发生心肌梗死，15年时64％的病人未发生心肌梗死。 十 结果 3 猝死发生率的降低：CABG手术后很少有猝死者，这或许也是手术的最重要的好处之一。 4 心功能的恢复：如果术前心功能正常，完全再血管化的病人可以预期在术后三个月有正常的不受限制的体力活动能力，这正是CABG手术的主要吸引力之一。大多数术前射血分数（心功能）降低的病人，手术后可期望心室功能的回复，或许这反映出“顿抑”或“冬眠”心肌的血流有所改善，射血分数改善的程度平均约为5～10％。 总 结 目前，冠状动脉旁路手术已广泛开展；手术死亡率已降到1％以下；手术的好处已被越来越多的人认识；越来越多的冠心病患者选择冠脉搭桥来延长生命和改善生活方式；手术后必须控制冠心病的几个危险因素。 * *