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ARDS与机械通气;回 顾;ALI与ARDS的定义;急性呼吸困难可呈窘迫状； 氧合指数（PaO2／FiO2） ＜ 200mmHg为 ARDS ≤ 300mmHg为 ALI 双肺浸润性改变； 肺动脉楔压（PAWP）＜18mmHg或无左心衰依据。 ;诊断标准;对定义的认识;一. 肺容积减少;肺内病变呈不均一分布 婴儿肺或小肺;肺泡陷闭、肺不张 功能残气量（ FRC ）↓↓;二. 肺顺应性下降;三.胸壁弹性的异常;四. 病变的非均一性;五. 呼吸机相关性肺损伤;Ventilator-induced lung injury;Slutsky AS, Tremblay LN. Multiple system organ failure: is mechanical ventilation a contributing factor? Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 1721-1725;小 结;单核-吞噬细胞 血管内皮细胞 肺泡上皮细胞;与ARDS机械通气相关的病理生理;ARDS的主要病理特征 肺广泛性充血水肿和肺泡内透明膜形成 并伴有肺间质纤维化;临床表现;呼吸衰竭期 在损伤后24～48h 呼吸困难 窘迫和出现发绀 常规氧疗无效 也不能用其它原发心肺疾病来解释呼吸频率加快可达35～50 次/min 胸部听诊可闻及湿罗音 X线胸片两肺有散在斑片状阴影或呈磨玻璃样改变 可见支气管充气征 血气分析PaCO2和PaCO2均降低 常呈代酸呼碱 终末期 极度呼吸困难和严重发绀，出现神经精神症状如嗜睡、谵妄、昏迷等。X线胸片示融合成在大片状浸润阴影，支气管充气征明显。血气分析严重低氧血症、CO2潴留，常有混合性酸碱失衡，最终可发生循环功能衰竭;鉴别诊断;治疗;ARDS机械通气的主要目标;机械通气：不同肺区有所侧重;How can we open the lung and keep it opened?;ARDS机械通气策略;How can we open the lung and keep it opened?;The pressure needed to open the lung;Borges JB, Okamoto VN, Matos GFJ, et al. Reversibility of Lung Collapse and Hypoxemia in Early Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174:268-278.; PEEP=0 PEEP=12;;5项RCT结果对比;Tidal volume in ARDS ;Underuse of lung protective ventilation ;小潮气量通气存在的问题;;关于潮气量的调节;研究目的：调查气压伤发生力学因素 研究对象：718 ALI/ARDS 结果：当其他因素匹配的情况下（基础平台压，基础潮气量、基础PEEP、年龄、通气分组，APACHE评分、血管活性药物用量，血清总蛋白、肝功能、凝血功能、肺顺应性和肺泡-动脉血氧分压差），发生气压伤当天高水平PEEP是增加肺气压伤的唯一高危因素。 ;PEEP一般设定方法; 呼气末正压（PEEP） 急性呼吸衰竭（ARDS/ALI）呼气末正压（PEEP）设定原则： ---一般为5-25cmH2O，但是注意高于15cmH2O是很少有必要的，有可能肺泡过度膨胀，同时影响血液动力学。 ---恰当地联合应用吸气压力/潮气量、PEEP、氧浓度和吸气时间达到PaO2（SaO2）、PaCO2目标值和实现肺保护策略 COPD伴Ⅱ型呼衰呼气末正压（PEEP）设定原则： ----这类患者一般不需要加用PEEP来改善氧合和提高PaO2，只要适当提高FiO2即可以解决； ---对存在内源性PEEP（PEEPi），可以加用75-85%PEEPi的PEEP来对抗可降低PEEPi。 急性左心衰加用PEEP：有研究表明加用5-10cmH2O PEEP可能缓解心衰、肺水肿、改善氧合。 ;调节PEEP时需要考虑的因素;肺泡复张临床意义;肺泡复张方法;ELISEE肺复张工具;ELISEE肺复张波形;无创正压通气与低氧性呼衰（ARDS）;无创正压通气的支持性研究;无创正压通气的支持性研究;Wood KA： ① 插管率无差别 1998 ② 死