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抗菌药物的合理应用 东南大学中大医院呼吸内科 林 勇 一. 抗菌药物合理应用原则 对病原菌有效; 感染部位能达到有效浓度; 兼顾病人生理、病理、免疫状况； 药物经济学 二. 临床常见抗菌药物 β-内酰胺类抗生素 氨基糖甙类 大环内酯类 喹诺酮类药物 其它抗菌药物 β-内酰胺类（β-lactam）抗生素 青霉素类 头孢菌素类 非典型β-内酰胺类 青霉素类 青霉素G 半合成青霉素类 半合成耐酶青霉素 半合成广谱青霉素 复合青霉素 青霉素G 主要使用在链球菌、脑膜炎双球菌、螺旋体、梭状芽孢杆菌等的感染，葡萄球菌及许多革兰阴性菌如大肠杆菌等大多耐药 半合成青霉素类 半合成耐酶青霉素：主要使用于产青霉素酶的葡萄球菌感染，主要品种有苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林。甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌（MRSA） 复合青霉素 一种半合成广谱青霉素加上一种半合成耐酶青霉素 阿莫西林250mg+双氯西林125mg 半合成广谱青霉素加上一种β-内酰胺酶抑制剂 头孢菌素 一代头孢菌素 头孢唑啉，头孢拉啶 二代头孢菌素 头孢呋辛、头孢克罗 三代头孢菌素 头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟 头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦 四代头孢菌素：头孢匹罗、头孢吡肟 一代头孢菌素 对G+菌（除肠球菌、MRSA外）有良好作用，G-菌作用差 对β-内酰胺酶稳定性差 半衰期短，不易透过血脑屏障 有一定肾毒性 常用品种：头孢唑啉，头孢拉啶 二代头孢菌素 兼顾G+及G-菌 β-内酰胺酶稳定性增加 血半衰期较短，无显著肾毒性 常用品种头孢呋辛、头孢克罗 三代头孢菌素 G-菌作用强，G+作用大多较差 β-内酰胺酶高度稳定 胆汁，脑脊液中浓度高 基本无肾毒性 常用品种 头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦 四代头孢菌素 细胞膜的穿透性更强 β-内酰胺酶稳定更强，亲和力低 对球菌作用增强 常用品种：头孢匹罗、头孢吡肟 其它β-内酰胺类抗生素(一) 头霉素类 ①抗需氧菌作用与头孢菌素类似 ②对厌氧菌作用强 ③适用于需氧、厌氧的混合感染，如盆腔、腹腔、妇科感染 常用品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦 碳青霉烯类 ①抗菌谱最广，抗菌作用最强 ②对嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱假单胞菌作用差 常用品种：泰能、美洛培能。美洛培能中枢神经系统不良反应少见。 其它β-内酰胺类抗生素(二) 单环酰胺类：对G-菌包括绿脓有强效，对G+菌、厌氧菌无效。主要品种：氨曲南（君刻单） 氧头孢烯类：拉氧头孢（噻吗灵）、氟氧头孢 β-内酰胺类使用注意事项 半衰期短，大多半衰期为0.5～2小时，为时间依赖型药物，需分次给药。 溶液易分解，现用现配 青霉素在溶液中，很易形成青霉烯酸+体内蛋白 青霉噻唑蛋白 IgE结合 过敏性休克） 存在交叉过敏 氨基糖甙类 对G-菌有强效 对部分G+菌（葡萄球菌）有效 对厌氧菌无效 氨基糖甙类使用注意事项 碱性条件下抗菌作用强 耳、肾毒性 神经肌肉接头阻滞（不能静脉推） 作为浓度依赖型药物，主张每日一次给药 大环内酯类 对G-、G+菌抗菌活性不强 主要使用在β—内酰胺抗生素无效的非典型病原体：支原体，衣原体，军团菌等 喹诺酮类药物 是近年来发展最快的化学合成抗菌药物，作用于细菌的DNA旋转酶。对G+，G-菌均有较强的作用，对厌氧菌也有一定的作用。常用品种诺氟沙星（氟哌酸）、氧氟沙星、环丙沙星、甲氟沙星、左旋氧氟沙星、司巴沙星 莫西沙星、加替沙星等。为浓度依赖型药物。 其它抗菌药物 磷霉素：是化学合成的广谱抗生素、作用于细胞壁合成的早期，分子量180，无抗原性，很少引起过敏。 万古霉素（去甲万古霉素）对G+菌有强效，尤其对MRSA、MRSE。对G-菌无效。注意滴注速度，滴速过快可引起红人综合症。 替考拉宁：新的糖肽类抗生素，半衰期长（27-37h），一天一次给药，仅用于G+菌感染。 三. 抗菌药物的耐药机理 产生灭活酶 靶位改变 摄入减少 主动外运 细菌缺乏自溶酶，对抗菌药物产生耐受性 (一) 产生灭活酶 ?-内酰胺酶 氨基糖甙类钝化酶: 包括磷酸转移酶、乙酰转移酶和核苷转移酶 氯霉素乙酰转移酶 其它：磷霉素 红霉素 林可霉素、克林霉素 ?-内酰胺酶分类 (二)靶位改变 （三）摄入减少 主要是由于外膜的通透性下降，认为与孔蛋白（Porin）的组成或数量的减少有关。 （四）主动外运 有些抗菌药物（常见的如四环素类及喹诺酮类）能诱导细菌的主动外运，抗菌药物难以在细菌内积