外科泌尿外科膀胱肿瘤诊治指南（张小东）课件.pptVIP

膀胱肿瘤诊治指南 首都医科大学附属朝阳医院泌尿外科 张小东 1、膀胱肿瘤的分类 TNM 1997、WHO 1999 二种分类目前被认为最实用的方法 与肿瘤的预后关系密切 移行细胞癌（TCC）约90%之多， 其余为鳞状细胞癌和腺癌。 根据膀胱镜检查 电切活检 影像学检查 组织学检查所见 膀胱肿瘤大体分为 浅表性和浸润性，前者包括TIS-Ta-T1，后者有T2-T3-T4。 2、膀胱肿瘤的诊断 1.1、早期发现 早期的症状识别对于患者预后极其重要 血尿是早期症状中最重要的一项 但是，血尿的程度与肿瘤的严重性并没有一定的相关性。 根据目前的医疗条件，膀胱肿瘤的早期症状已经不是血尿----超声波检查 一部分患者的首发症状是膀胱刺激症状。 1.2、影像学检查： IVU是一项重要的检查手段，但是否作为常规检查现在已经受到质疑，因为检查的阳性率十分低。 超声波检查结合腹部平片被认为在确定血尿的原因时具有相近的作用。 CT用来评价是否为浸润性肿瘤，同时，检查是否有盆腔和腹部淋巴结转移。 骨扫描在根治性膀胱切除前的评价作用尚没有得到广泛的认可。 1.3、膀胱镜、经尿道肿瘤的切除 双合诊可以了解肿瘤的大小和活动性。了解肿瘤的特点和活检。 膀胱肿瘤的治疗 Ta-1系浅表性肿瘤 治疗要考虑复发和进展的危险性、费用、付作用等因素 肿瘤的复发和进展的可能性很小 但是，约50%的T1G3肿瘤可进展为浸润性。在所有病例的10%。 1.4、膀胱肿瘤的治疗的预后因素： 肿瘤的数量。 复发的频率，是否在3月内复发。 肿瘤大小，大肿瘤复发的机会大。 肿瘤细胞的异形性。 肿瘤的危险性分组(根据肿瘤的预后因素) ： 低危险性组 单发、Ta, G1, 3 cm 高危险性组 多病灶、T1, G3、易复发、CIS 中危险性组 Ta-1, G1-2、3cm TUR后立即膀胱灌注，复发率降低50%。 中危险组应当立即膀胱灌注 低危险性组无需特殊治疗。 高复发危险性应当接受4-8周膀胱灌注。 严重的膀胱刺激症状患者应当停止或推迟灌注，警惕后期的膀胱挛缩。 长期灌注的优点尚没有定论。 一旦肿瘤复发，膀胱灌注计划要重新开始 频繁复发要考虑BCG治疗。 BCG治疗: BCG在高危SBC预防肿瘤复发很有效。至少要6周后才出现免疫应答结果（每周一次）。 一般要持续三个治疗周期。 对乳头状瘤，T1-a G1-2，可使BCG剂量减少1/4。 对低危险性组，不主张用BCG。 TIS是一种具有潜在高恶性度的肿瘤，多数病例可采用BCG治疗。如果二个治疗周期后，仍没有治愈，要考虑膀胱切除。 TIS的标准治疗方法6周以上的BCG膀胱灌注，70%的病例能够完全缓解。如果细胞学检查或病理检查仍为阳性可以加灌一次，还有15%的缓解。如果3次灌注后仍无治愈，应进行膀胱全切加尿道切除术。 T1G3很易进展，但早期膀胱切除尚未得到多数赞成。 T1G3肿瘤有人主张早期进行膀胱全切除术，但是，50%的病例通过膀胱灌注BCG，能够保留膀胱。 3、根治性膀胱切除术 根治性膀胱切除术在多数国家是治疗浸润性膀胱肿瘤的治疗方法。 但是，现在也考虑到患者的生活质量。 适应症： 浸润性膀胱肿瘤，T2-T4a， N0-Nx, M0。 高危险性的浅表性肿瘤。 BCG治疗无效的TIS。 BCG治疗无效的T1G3。 根治性膀胱切除术方法： 切除膀胱及临近器官，男性有前列腺、精囊，女性有子宫、卵巢 输尿管的远端 在TIS，膀胱的边缘都要有病理检查。 如果肿瘤侵犯膀胱颈部（女性），前列腺尿道（男性），要考虑切除尿道。 5年生存率约40-60%。 放疗 T1-T4,N0,M0 TCC 患者要求： 膀胱容量正常 膀胱功能正常 无反复尿路感染 无真骨盆手术史 外照射最常用，还有内照射。 化疗 以顺铂为主的化疗方案，如果结合手术或放疗，可使治疗的有效率达到40-70%。 新辅助化疗 辅助化疗 M-VAC SBC的TUR后随访 SBC的TUR后3个月内出现肿瘤复发 切除不完全 肿瘤在创面种植 上皮细胞生长快速等因素有关 因此，在所有的病例，膀胱镜检查应当在3个月内进行，在有些肿瘤细胞分化不好的病例应当在3个月内进行再次切除术。 IVP 膀胱肿瘤很少发展为上尿路肿瘤，因此IVP作为常规检查显然没必要。 在TIS或术后仍有细胞学阳性，有必要进行IVP。