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ACS抗凝治疗新观点 NSTE-ACS治疗策略 危险分层 根据最初的危险确定抗血小板治疗策略 所有患者应用二联抗血小板治疗 中危到高危患者应用糖蛋白 IIb/IIIa受体拮抗剂 抗凝治疗 中危到高危患者进行血管重建 根据最初的严重程度确定血管重建时间 血栓的构成—血小板,纤维蛋白,血细胞 抗凝与抗血小板缺一不可 组织因子 血浆凝血瀑布 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白 血栓 血小板聚集 糖蛋白IIb/IIIa 受体的构象激活 胶原 血栓素 A2 ADP AT AT 抗血小板药物 抗凝药物 Xa因子 “不仅仅关注抗凝疗效和缺血并发症 同时还要注意到出血引发的相关风险” Gibbons Fuster. N Engl J Med 2006;354:1524-7 ACS抗凝治疗应更加关注风险收益率——疗效净受益 收益 ? 血栓事件 风险 ? 出血 应使用已知在保证抗凝疗效的同时 可降低出血风险的药物 SYNERGY研究已经证实交替使用抗凝药物会增加出血危险 交替使用LMWH和UFH会增加出血风险 SYNERGY研究已经证实交替使用抗凝药物会增加30天的死亡与心梗 交替使用LMWH和UFH会增加30天的死亡与心梗 2010年ESC心肌血运重建指南明确提出： “The golden rule is to avoid crossover especially between UFH and LMWH.”ACS抗凝治疗中，应避免LMWH与UFH交叉使用 ACS抗凝领域现状的思考 LMWH是ACS患者抗凝的常规选择 PCI术中使用UFH是绝大多数中国医生的选择 围PCI手术期出现了LMWH与UFH交叉的问题 SYNERGY研究表明交替使用LMWH和UFH会增加出血风险 指南指出LMWH与UFH不能交叉使用 是否会增加出血风险？ 循证与指南 现状 试验目的 主要目的: 确定接受磺达肝癸钠治疗的ACS患者PCI术中，固定低剂量与ACT监测调整剂量UFH比较，是否降低围PCI大出血、小出血和血管通路并发症的发生率。 次要目的: 确定FUTURA (磺达肝癸钠加普通肝素) 大出血事件发生率是否高于OASIS 5 PCI (单用磺达肝癸钠) 人群。 *围PCI 定义为PCI 后48小时内 FUTURA 研究设计 符合以下至少两项: 年龄60 生物标记物升高 ECG 改变 由于临床病情不稳定，需要紧急冠脉造影(120 min)的不纳入。 PCI术中辅加治疗 双盲 登记 *ACT 监控符合当前指南 拟72小时内进行冠状动脉造影/PCI FUTURA 基线特征 标准剂量UFH N=1002 低剂量UFH N=1024 年龄 (岁) 65.5 65.3 男 (%) 68.5 67.3 糖尿病 (%) 27.9 26.1 ECG 改变 (%) 74.6 75.3 肌钙蛋白 I 或 T的升高 (%) 78.8 81.3 阿司匹林 (%) 96.1 95.4 氯吡格雷 (%) 96.3 94.6 GP IIb/IIIa 的应用(%) 26.4 25.8 股动脉穿刺(%) 62.4 64.2 支架放置(%) 94.0 93.7 FUTURA 时间中位数(IQR) 标准剂量UFH N=1002 低剂量UFH N=1024 症状出现距PCI术时间（小时） 27 (16-42) 28 (17-43) 最后一次使用磺达肝癸钠 距PCI术（小时） 4:07 (2:43-14:20) 4:26 (2:45-14:44) 磺达肝癸钠应用时间（天） 3 (2-5) 3 (2-5) 住院时间（天） 4 (3-7) 4 (3-7) FUTURA PCI术中ACT监测 未使用IIb/IIIa抑制剂 使用IIb/IIIa抑制剂 监测仪器 标准剂量组 300-350s 200s Hemochron /Hemochron Jr device,International Technidyne Corp 250-300s 200s Hemotech,Medtronic Hemotec 低剂量组 不调整UFH剂量，如手术时间超过一小时按40U/kg添加UFH ACT(S),中位数（IQR） 标准剂量（n=1002） 低剂量(n＝1024) 起始值 318(271-368) 268(230-313) 最大值 333(300-380) 273(236-324) 终末值 331(300-379) 265(229-313) PCI术中给予UFH首剂5分钟后开始测量ACT，标准剂量组术中按ACT调整剂量 FUTURA 48 小时的主要终点 标准剂量UFH (n=1002) 低剂量 UFH (n=1024) OR 95% CI P