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房颤患者合并冠心病的抗栓治疗课件
与标准治疗相比，加用利伐沙班显著降低心血管因死亡+心梗+卒中的联合终点； 另一项荟萃分析显示，三联治疗较非三联治疗显著降低卒中风险，而心梗风险相当 卒中 Int J Cardiol. 2011; 148: 96–101 心梗 然而全因死亡率相当，主要是由于三联治疗的大出血增加，抵消了卒中的获益 Int J Cardiol. 2011; 148: 96–101 全因死亡率 大出血 在稳定性冠心病合并房颤的患者中，华法林治疗基础上加入抗血小板药物不降低冠心病事件或者血栓栓塞的再发 心梗/冠心病死亡的风险 血栓栓塞的风险 华法林+阿司匹林（HR 1.12［0.94-1.34］）或者华法林+氯吡格雷（HR 1.53［0.93-2.52］）的心梗/冠心病死亡风险与华法林单药治疗的风险相当。 Antiplatelet Lamberts M, Gislason GH, Lip GY, et al. Antiplatelet Therapy for Stable Coronary Artery Disease in Atrial Fibrillation Patients on Oral Anticoagulant: A Nationwide Cohort Study. Circulation. 2014 Jan 27. 然而，华法林治疗基础上加入抗血小板药物，出血风险显著增高 大出血风险 华法林治疗的基础上增加阿司匹林（HR 1.50［1.23-1.82］）或者氯吡格雷（HR 1.84［1.11-3.06］）出血风险增加。 Antiplatelet Lamberts M, Gislason GH, Lip GY, et al. Antiplatelet Therapy for Stable Coronary Artery Disease in Atrial Fibrillation Patients on Oral Anticoagulant: A Nationwide Cohort Study. Circulation. 2014 Jan 27. 2009年起，新型口服抗凝药物开始用于心血管患者 AF ACS（对照组均为安慰剂） 发表年 研究名称 样本量 对照组 发表年 研究名称 样本量 结果 达比加群 2009 RE-LY 18 113 华法林 2011 RE-DEEM* 1 861 无明确获益 未进行III期研究 利伐沙班 2011 ROCKET-AF 14 264 华法林 2009 ATLAS ACS ?TIMI46* 3 462 三联疗效终点显著降低16%，但显著增加大出血和颅内出血 2012 ATLAS ACS2 -TIMI 51 15 526 阿哌沙班 2011 ARISTOTLE 18 201 华法林 2009 APPRAISE* 1 715 三联疗效终点相当，但大出血显著增加 2011 AVERROES 5 599 阿司匹林 2011 APPRAISE?2 7 392 *为II期研究 J Am Coll Cardiol 2012; 59:1413–25 ATLAS ACS2-TIMI 51显示利伐沙班可降低ACS患者的血栓风险，但增加了出血风险 N Engl J Med 2011November 13(10.1056/NEJMoa1112277) 安慰剂 利伐沙班2.5mg bid 利伐沙班5mg bid 非CABG相关大出血 0.6% 1.8% (p0.001) 2.4% (p0.001) 颅内出血 0.2% 0.4% 0.7% 致死性出血 0.2% 0.1% 0.4% 但利伐沙班显著增加了非CABG相关大出血和颅内出血 *非房颤 RE-LY研究联用抗血小板治疗亚组分析 BID = 一日两次; BP = 血压; HR = 风险率; CI = 可信区间; TIA = 短暂性缺血发作 Circulation. 2013;127:634-640. 所有治疗组中合并治疗均增加大出血发生率， 但达比加群110mg的大出血风险最低 达比加群 110 mg BID 达比加群 150 mg BID 华法林 年发生率, % 无抗血小板药物 2.2 2.6 2.8 加入抗血小板药物 3.9 4.4 4.8 HR (95% CI) 1.5 (1.2–1.9) 1.6 (1.3–2.0) 1.7 (1.3–2.0) 调整年龄,性别, 华法林用药史, 收缩压, 冠状动脉疾病,心衰,高血压, 糖尿病, 既往TIA, 肌酐清除率,他汀类药物应用;结果不受抗血小板药物使用时限(50%或≥50%的试验期限)或抗血小板药物使用数量的影响 RE-LY研究联用双联抗血小板的分析: 抗凝治疗大出血风险增加，但达比加群风险低于华法林 达比加群 11
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