2016年013级5年制肺血栓栓塞症.ppt

预 防 对存在DVT-PTE危险的病例，应采取预防措施。 ．机械预防措施：加压弹力袜，静脉滤器。 ．药物预防：小剂量肝素皮下注射，华法林。 1.肺栓塞的高危因素？临床表现？ 2.肺栓塞诊断手段？鉴别诊断要点是什么？ 3.肺栓塞的危险分层？治疗包括哪些措施? ? 复习思考题 右肺中叶外段梗塞,与锥形实变外缘范围 一致的局限性胸膜肥厚,同侧少量胸水 右肺动脉栓塞 右肺动脉栓塞血流中断 （二）对疑诊病例进一步明确诊断（确诊） 对于疑诊病例应进行以下检查，有一项阳性即可确诊 1.螺旋CT：是PTE一线确诊手段，进行CT肺动脉造影（CTPA） （1）直接征象；肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间（轨道征），或者完全充盈缺损，远端血管不显影；（2）间接征象：肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失。 左肺上、下叶动脉骑跨栓 右肺中叶外段梗塞,与锥形实变外缘范围 一致的局限性胸膜肥厚,同侧少量胸水 （二）对疑诊病例进一步明确诊断（确诊） 2.放射性核素肺通气/血流灌注（V/Q）显像：是PTE的重要诊断手段。可用于肾功异常或碘造影剂过敏。 （1）高度可能：至少2个或更多肺段灌注缺损，而通气正常； （2）正常或接近正常 （3）非诊断性异常：介于高度可疑与正常之间 新近发展的V/Q断层显像（ V/QSPECT）准确性高，灵敏度及特异性均90%以上 呼吸系统——肺灌注显像 肺灌注缺损 通气显 像正常 溶栓前 PPDs%D0=37.0% 溶栓后3天 PPDs%D4=0% 溶栓前 PPDs%D0 =66.8% 溶栓后4天 PPDs%D4=18.0% 溶栓前 PPDs%D0=75.0% 溶栓后8天 PPDs%D30=18.8% 溶栓后1年 PPDs%M3=0% 溶栓前 PPDs%D0=56.0% 溶栓后3天 PPDs%D4=50.0% 溶栓后9个月 PPDs%M3=4.5% （二）对疑诊病例进一步明确诊断（确诊） 3.磁共振成像和磁共振肺动脉造影（MRPA）：可直接显示肺动脉内栓子及PTE引起的低灌注区，可确诊肺段以下水平PTE诊断价值有限。可用于肾衰、造影剂过敏、妊娠患者。 4.肺动脉造影：金标准，但为有创检查发生致命性或严重并发症的可能性为0.1%和0.5%，很少应用。影像与CTPA相似。 （三）寻找PTE的成因和危险因素（求因） 1.寻找有无DVT：只要疑诊PTE就要进行下肢深静脉超声检查，以明确是否存在DVT及栓子来源。 2.寻找DVT及PTE的诱发因素：如制动、创伤、手术、肿瘤、慢性心肺肾疾病、长途旅行、口服避孕药等；家族性栓塞；隐匿性肿瘤的筛查;同时要注意患者有无易栓倾向，尤其对于小于40岁，复发性PTE或有突出VTE家族史的患者，应进行相关原发性危险因素的检查。 PTE的临床分型 一、急性肺血栓栓塞症 1、高危（大面积）PTE：表现为休克和低血压，收缩压90mmHg，或较基础值下降≥40mmHg，持续15分钟以上。排除其他休克原因，病情变化快、死亡率 15%，尽早积极干预。 2、中危（次大面积）PTE：血流动力学稳定，但存在右心功能不全或/和心肌损伤。右心功能不全有临床及超声改变；心肌损伤：心电图ST段升高或压低，T波倒置；心肌肌钙蛋白I和T升高(cTNI0.4和cTNT 0.1ng/ml)，病情易恶化，死亡率3-15% PTE的临床分型 3.低危（非大面积）PTE：血流动力学稳定，无右心衰竭及心肌损伤，临床死亡率1% 二、慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH) （1）临床表现呼吸困难、乏力、运动耐力下降，呈慢性、进行性加重，晚期右心衰竭表现； （2）影像学肺动脉高压，CTPA多部位、较广泛栓子； （3）右心导管静息肺动脉压 25mmHg， （4）超声：右室壁增厚5mm （5）多数存在DVT 鉴别诊断 冠心病 肺炎 主动脉夹层 胸腔