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甲类大型医用设备配置申请表 甲类大型医用设备配置 申 请 表 申 设 主 申 请 备 管 请 机 名 部 日 构 称 门 期 中华人民共和国卫生部 编制 填 表 说 明 1.凡申请装备甲类大型医用设备的医疗机构， 均应填报本表有关栏目， 《甲 与 类大型医用设备装备可行性研究报告》一并报卫生部规划财务司。 本表所有栏目均需填写，不得空栏。 《甲类大型医用设备装备可行性研究报 告》另附。 2.表一由申请机构填写，表二由专家组填写，并由专家组组长签章。表三由 卫生部填写。 专家组的组成和专家论证会议由卫生部组织。 3.“日均门急诊人次”和“年手术人次”均为申请时的上一年度数据。 4.“资金来源”请认真填写，如果资金来源为多方，请分别注明各种来源所 占比例。 5.“主要性能和用途”应具体填明该设备在哪些临床学科中、可发挥何种作 用，包括该设备在学科发展、诊疗手段等方面的替代作用。 6.“院内相关设备名称及数量”应具体填明与申请设备相关的院内已有设备 的名称和数量。 7“主管卫生部门”系指申请医疗机构所上属的地市卫生局、大专院校，以 及企事业局的土级主管部门。 8.本表一式四份。 经卫生部审核后， 申请单位、 省级卫生行政部门各退一份， 两份留卫生部存档备查。 表一 一、基本情况 申请机构名称 （规范全称） 法人代表姓名 医院等级 详细地址 编制床位数 日均门急诊人次 二、申请